Datum: 15 april 2015
Föreläsare: Jerzy Leppert, professor
|
Foto på Jerzy Leppert kommer.
|
Jerzy Leppert, professor |
Erfarenhet av 15 års verksamhet vid Centrum för klinisk forskning i Västmanland.
Centrum för klinisk forskning, CKF, startade för 15 år sedan. Jag ska berätta om bakgrund till forskning och varför man ska forska inom sjukvården, varför CKF finns i Västerås och avtalet mellan Landstinget Västmanland och Uppsala universitet, våra forskningslinjer, höjdpunkterna i verksamheten, framgångsfaktorer och vilka som har medverkat under åren.
Bakgrund till forskning
Hippokrates är läkekonstens fader. Han tyckte att man skulle försöka iaktta, skaffa sig erfarenhet och experimentera. Detta är basen till all forskning. Hippokrates var den som i princip lade grunden men det tog ett antal 1 000 år innan det blev ordning på forskningen.
Bilden visar en annan historisk person, dr Edward Jenner, som jag anser är den mest betydelsefulla medicinska frontfiguren över huvud taget. Han är mycket berömd i England men är ganska okänd i Sverige. Han var allmänläkare, dåtidens provinsialläkare, som på ett experimentellt sätt och genom iakttagelse framställde smittkoppsvaccin. Det räddade Europas och omvärldens befolkning. Annars hade vi gått under i smittkoppor.
Vi går över till den moderna delen och hur kunskaper utvecklas som samlas. Varje dag startar ungefär 60 nya medicinska studier. Det innebar att det startar tre studier i timmen, var 20:e minut startar en ny studie. Det publiceras 1800 artiklar per dag. Om man bara hinner läsa rubrikerna, det tar ca 30 sekunder per rubrik, så tar det ungefär 15 timmar per dygn. Det innebär att vi ligger back en timme per dygn bara för att kunna ta del av detta. Artiklarna publiceras i 6 000 olika medicinska tidskrifter. Idag är kunskapsmassan enorm. Man måste man veta vad som pågår. Därför är det så otroligt viktigt med forskning.
Problemet uppmärksammades redan 1993. Kunskapen försvinner med tiden. Vår hjärna tar till sig mycket men den tappar också. Det visar sig att kunskapen om t.ex. hypertonivården och det man lärt sig under studietiden försvinner. 1993 försvann det på 20 år. Halveringstiden idag ligger på 10 år. Det som var sant för 10 år sedan är inte sant längre. Därför är det så otroligt viktigt att hänga med forskningen och veta vad som händer. Alla sjuksköterskor, läkare och alla andra som inte har förnyat är ute. Det är en brutal sanning.
Varför Västerås?
Centrallasarettet var känt för sina docenter, docenternas välde. De klinikchefer som rekryterades på 70-/80-talet var docenter. Det var docenterna hit och dit och de bestämde. I och för sig var det ganska klokt att rekrytera skolat folk men det var inte hela sanningen.
På Gysinge herrgård samlades företrädare för landsting inom regionen och företrädare för Uppsala universitet någon gång under 1998. Mötet resulterade i ett avtal mellan Uppsala universitet och Landstinget Västmanland. Landstinget Västmanland företräddes av Sune Israelsson, som då var landstingsstyrelsens ordförande, och Bengt Westermark, som var vice rektor för Uppsala universitet. De bestämde följande: Universitetet förlade en del av sin verksamhet till Centrallasarettet, forskning, forskarutbildning och grundutbildning.
Intresset för att förlägga vissa delar av universitetsutbildning var starkt från landstingets sida men även starkt från universitetets sida. Universitetet saknade platser för sina studenter och ville ha klinisk undervisning. För att få klinisk undervisning accepterade man att man skulle förlägga en del av sin utbildning I Västerås. Bengt Westermark som har varit en av beskyddarna av CKF hade stort intresse av att det skulle ligga i Västerås. Han är bördig från Västerås. Han har gått ut Rudbeck, hans pappa var tandläkare på Stora gatan.
Det startade faktiskt redan 1990. Då kom forskningsenheten till på sjukhuset. Ivar Ringqvist, som var professor i klinisk fysiologi i Umeå, kom tillbaka till Västerås. Samtidigt var jag färdig med min forskarutbildning i Uppsala och skulle tillbaka till Västerås. Tillsamman med ytterligare någon skulle vi försöka bilda en forskningsenhet.
1991 tillkom psykiatriska forskningsenheten och det berodde på att psykiatrin hade personalbrist och massor av problem. Botemedlet var att försöka skaffa sig forskning. Då tog man in Leif Lindström, som blev professor när han kom till Västerås. 1997 bestämde landstingsstyrelsen att det skulle finnas en primärvårdsforskningsenhet. Den blev en del av sjukhusforskningsenheten. 1999 har vi slagit ihop alla de små enheterna till ett centrum, Centrum för klinisk forskning.
Centrum invigdes 14 december 1999. Det invigdes av rektor magnificus Sundkvist. Den som skulle inviga, Bengt Westermark, blev akut sjuk och han bad därför rektorn att inviga. Rektorn kom från humaniora och hade ganska dålig koll på medicin. Han fick lite tips inför invigningen. Första föreläsningen i CKF hölls av Arne Andersson, som är professor i experimentell diabetes. Arne Andersson var dekanus och västeråsare.
Samma eftermiddag disputerade Egil Henriksen i Västerås. Idag är han docent inom klinisk fysiologi. Det var första gången i sjukhusets historia som någon har disputerat på plats. Det han disputerade i var väldigt intressant på den tiden. Han skulle titta på varför unga orienterare, elitidrottare, dog mitt i spåret i mitten av 90-talet. Det fanns en teori om att det skulle vara Twar och det skulle Egil titta på.
Han visade att det fanns förändringar i muskelväggen i deras hjärtan, som eventuellt kunde förklara att de antingen hade genomgått någon inflammation eller hade medfött fel. De hade blivit utsatta för hög prestation och hjärtat stannade bara tvärt. Men det var inte bakterien Twar som man hade trott. Det väckte en hel del intresse i omvärlden och till med Expressen hörde av sig och publicerade detta.
Egil var den första som disputerade i Västerås. Vi hade fått fick en oerhörd viktig paragraf i avtalet. Västerås fick rätt att examinera doktorer och det har gjorde vi före Mälardalens högskola, som ungefär 20 år senare fick rätten. Inte nog med det, vi är enda stället utanför universitetet som fick rättigheten. Det visade sig att man begått ett misstag i Uppsala och läst fel i högskoleförordningen. Det går inte att överlämna rätten till någon annan. Vi fick behålla den men ingen annan får den. Det betyder väldigt mycket för rekrytering av nya forskare. I forskarvärlden vill man ha nya doktorander, då kan man meritera sig och bli professor.
Efter Egil är det 44 till som har disputerat i Västerås. I år kommer ytterligare 3 och nästa sommar blir det över 50. Vi har 9 licentiater. Drygt 560 publikationer och internationella publikationer kommer från oss. Om man söker på Google så är det vi som blir mest citerade. 560 publikationer citeras i tusentals olika tidskrifter. Produktionen har exploderat. När vi startade vår verksamhet fanns i hela landstinget 6 500 anställda. Det fanns 40 disputerade. På 15 år har vi fått mer än 100 % ökning.
Idag har vi 25 doktorander, flest läkare, men det finns psykologer, beteendevetare, socionomer, apotekare, biostatistiker, dietist, fysioterapeut och en tandläkare. Det händer mycket och det är många som vill disputera och genomgå forskarutbildning.
I nästa paragraf i avtalet står att vi ska vara aktiva för att åstadkomma fler professorer och lektorer och docentkompetenta läkare. Det fanns några docenter före forskningsenheterna kom. Leif Lindström var första adjungerade professor. Sedan fanns inga fler. Under CKF:s tid har tillkommit 8 nya docenter och 6 nya professorer. Den lilla Västerås-enheten har byggts upp på ett sätt som i princip kan matcha hyfsat stora institutioner inom universiteten.
Angående min egen karriär: Jag hade arbetat inom primärvården och var allmänläkare och därefter blev jag chef för primärvården. Jag blev ganska trött på alla möten. Istället forskade jag och disputerade 1989, precis lagom till att forskningsenheten skulle starta. Sedan blev jag chef för CKF 1999. Vi var två sökande till tjänsten, jag och Leif Bergkvist från kirurgen. Jag hade turen att bli chef, Leif blev biträdande.
Forskningslinjer
Vi tvingades att fatta beslut om hur vi skulle jobba vidare. Skulle vi satsa på bredden eller skulle vi satsa på spetsen? Att satsa på spetsen är väldigt lockande för det blir upphaussat och ger mycket uppmärksamhet. Bredden är ingen som bryr sig om. Vi funderade fram och tillbaka. Resultatet blev att vi satsade på ett antal forskningslinjer. På universiteten finns institutioner; för kirurgi, för psykiatri och neuropsykiatri, för medicin osv. Men här i Västerås fanns inga sådana möjligheter. Vi hade inte möjlighet att splittra oss och satsade istället på forskningslinjer. Vilka forskningslinjer skulle vi satsa på? Det som var mest intressant att nischa in sig på var de vanligaste sjukdomarna. På universiteten är man mest intresserad av udda sjukdomar, udda företeelser. Det blir lite mer uppmärksammat. Vi gjorde tvärtom, vi satsar på de sjukdomar som är vanligast förekommande.
Cancer är den stora sjukdomen som tar livet av folk. Vi hade förutsättningar för forskning i Västmanland; bröstcancer och kolorektalcancer.
Sentinel node är en portvaktskörtel. Vid bröstcancer sprider sig cancerceller och hamnar i portvaktskörteln och sprider sig vidare. Tanken är att hinna behandla innan spridningen kommer. Man försökte titta på vad som händer i portvaktskörteln, behandla och ta bort tumören och eventuellt den närmaste körteln och på det viset spara bröstet. Vid den vanliga tidigare operationen tog man bort alla lymfkörtlar. Resultatet blev att man ofta hade enorma svullnader. Man kunde inte få lymfcirkulation.
Leif Bergkvist, tillsammans med en kollega, var först i Sverige med att börja använda metoden, implementera den och utveckla. Idag finns inte ett sjukhus som inte använder sig av metoden. Så där satte man Västerås på nationella kartan och sedan även på världskartan. Det har skett mycket forskning. Det är tre som har disputerat kring sentinel node. Ytterligare två håller på med vidare stora nationella studier som utgår från Västerås och där Karolinska hänger på.
Kennet Smedh kom till Västerås någon gång 1997. Han kom från Linköping och var ganska nydisputerad på kolorektalcancer. Hans idéer och tankar, som stöddes av sjukhusdirektör Lennart Reithner som också kom från Linköping, var att man ska centralisera cancervården. På det viset skulle man förbättra resultaten för kolorektalcancer, som inte var något vidare bra i Västmanland.
Från 26 kirurger som opererat kolorektalcancer i Västmanland har man gått ner till 2. När det gäller postoperativ dödlighet har man gått från 8 % till 0,5. Komplikationerna minskade från 57 % till 24 %. Re-operationer har minskat från 11 % till 4 % och sjukhusvistelser förkortats från 13 till 9 dagar. Enheten är nationellt ledande. Det finns inget bättre ställe att få kolorektalcancer på än i Västerås. Vid två sorters cancer ska man bosätta sig i Västerås – kolorektalcancer och bröstcancer.
Bilden visar fem års överlevnad före och efter centralisering. Före centralisering låg femårsöverlevnaden på 55 %, efter centralisering låg den på 75 %. Småsjukhusen har stora fördelar, det är trevligt och mysigt att barnbarnen kan komma och hälsa på dig, men överlevnaden är mycket sämre. Kurvan visar att högst uppe är Västerås, nedanför är alla andra sjukhus, dvs. ju högre upp desto bättre överlevnad. Här finns alla sjukhus; Sahlgrenska, Karolinska, Lund, de har ingen chans att konkurrera med Västerås.
Inom kolorektalvården finns ett mycket stort engagemang av sjuksköterskor. Man har haft en väldigt fin uppföljning. Kolorektalgänget har byggt upp en fin teamkänsla.
De har också gått vidare och tittat på det som kallas diverkulit, akuta inflammationer i tarmfickor. Traditionen är att behandla de här inflammationerna med antibiotika. Patienterna lades in och fick dropp och antibiotika. Man frågade sig vem som har sagt att man ska använda antibiotika och hittade inget i litteraturen. Då gjorde en av överläkarna som heter Abbas Chabok en studie. Det var ingen skillnad mellan de som fick antibiotika och de som inte fick. Slutsatsen är att man inte behöver använda antibiotika. I Sverige är det bara för den sjukdomstypen 1000-tals patienter per år som får onödig antibiotika och läggs in. Kirurgerna i Västerås har återigen visat upp sig nationellt och internationellt. Detta har påverkat terapiriktlinjer, man behandlar på ett helt annat sätt idag. Detta tack vare några intresserade västeråsare som fick hjälp från CKF.
Nästa forskningslinje som vi har valt till är psykiatrin, SALVe som betyder Survey of Adolescent Live in Vestmanland. Där tittar man på ungdomar och deras levnadsvanor.
En av våra forskare, Kent Nilsson, doktorand nummer 14, från början utbildad sociolog, kom in till oss och ville börja forska. Han har funderat på det här med vad som är viktigast för uppkomsten av psykiska sjukdomar, arvet eller miljön. Funderingarna började redan med Sokrates och de gamla filosoferna. Vi har haft mycket diskussioner, Kent har varit min doktorand. Vi kom fram till att det måste vara en kombination av arv och miljö. Han har tittat på vissa gener som är specifika för avvikande beteende, dvs. monoaminooxidas. Det visar sig att när pojkar med en viss genetisk belastning hamnar i felaktig miljö, då kommer det att gå illa. Det gäller att snabbt hitta dessa pojkar och lyfta dem från den skadliga miljön. De har en genetisk grund och så är det kodat. Det är inte mycket man kan göra åt det men man kan påverka deras miljö. Hos flickor är det lite annorlunda. Flickor är från början kodade på rätt sätt med rätt genuppsättning, så det spelar ingen roll i vilken miljö de hamnar. De klarar sig.
Detta har blivit en världsforskning. Kent har blivit professor i experimentell psykiatri och hans forskning nämndes i slutet av förra året i Newsweek som är ledande i världen. I Sverige finns det väldigt få centra som bedriver den typen av avancerad forskning inom genetik. Det är en världsledande forskning. All hjälp när det gäller laboratoriebestämning av gener och genuppsättningar får vi från Karolinska och Uppsala universitet, som har välutrustade laboratorier. Det vi bidrar med är den återkommande enkätundersökningen Liv och hälsa ung i Västmanland som görs vartannat år. Från den undersökningen plockas individerna. Det finns otroligt mycket material och många doktorander är på väg inom området.
Nästa forskningslinje är Survey of Atherosclerosis in Vastmanland, SAVa. Det handlar om hjärt-/kärlsjukdomar.
Cancer och hjärta/kärl är de två största dödsorsakerna i Sverige. Varannan svensk dör i hjärt-/kärlsjukdomar, var fjärde i cancer. Vi har startat en undersökning där vi ska titta på patienter som hamnar på hjärtavdelning med diagnosen hjärtinfarkt. Vi har även samlat patienter som hamnat på kärlkirurgen på grund av förändringar i perifera kärl. Tanken var att samla ungefär 1000 individer i varje grupp. Vi har samlat 1000 hjärtinfarkter och haft kontrollgrupp med människor av samma kön och i samma ålder men som inte haft hjärtinfarkter. Vi har folk med förändringar i perifera kärl, vi började men fönstertittarsjuka och sedan har vi gått in på dem som har förändringar i halspulsådern och i bukaorta.
Tanken är att försöka se om det finns ett samband mellan förändringar i perifera kärl och i kranskärlen, om åderförkalkning omfattar hela kroppen eller bara vissa delar av kroppen. Nu har vi avslutat insamling av patienter och kontroller. Det är väldigt mycket prover och undersökningar. Vi har idag fyra doktorander som arbetar med detta och vi har en sjuksköterska som disputerade i november förra året. Ytterligare tre kommer att disputera de närmaste åren.
En intressant studie heter WICTORY. Det är en prospektiv studie. Ni som har arbetat tidigare kommer kanske ihåg att det gjordes en undersökning som heter Hjärtvänliga Västmanland. Man skulle titta på riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdomar hos 40- och 50-åringar. Den gjordes mellan 1990 och 1999. Vi samlade 34 100 personer, dvs. 60 % av samtliga i de här åldersgrupperna i Västmanland. De fick kostenkät, de fick gå igenom olika provtagningar; blodtryck, vikt och längd och midja, stuss osv. Allt finns samlat på ett ställe.
Det visade sig att västmanlänningarna inte var så speciellt fräscha. 51 %, mer än hälften, hade BMI över 25 vilket är övervikt. Det var 30 % rökare. Cirka 60 % hade inte motionerat mer än 2-3 gånger i veckan. Nu vill vi upprepa den undersökningen. Vi startade en ny studie för två veckor sedan i samarbete med Karolinska och Uppsala universitet. Vi vill utvärdera folkhälsan i Västmanland för att se vad som hänt. Studierna pågår och det är jag som är ansvarig.
Vi har bestämt oss att vi också ska ha en övrig forskningslinje och inte stänga in oss i de redovisade tre forskningslinjerna.
Vid en retrospektiv studie har man sett att narkos inte är så oskyldigt som man tror. Det finns två frekventa använda medel, sevoflurane och propofol. Det visar sig att de som fått sevoflurane fick mer problem med cancer efter operationen. Troligtvis ökar servoflurane cancerfrekvensen. Ser man på propofol så minskar den. Vi drar igång en studie med Mats Enlund som ansvarig. Vi ska samla 4 000 patienter som ska få propofol och 4 000 som ska få sevoflurane, observera dem och se vilka som kommer att belastas med cancer framöver. Jag skulle tro att det tar 10 år. Det kommer säkert att påverka enormt i framtiden. Idag är det ingen som ens tänker på negativa konsekvenser när man blir nersövd.
En överläkare på barnkliniken, Ulrika Fagerberg, har tittat på något som heter kalkprotein. Hon är barngastroentolog och hon ville undersöka barn med tarm- och magtarmbesvär. Men det är ofta väldigt svårt med alla former av skopier, rektoskop eller ännu mera fiberoskop, på de små barnen. Det har visat sig att det finns ett äggviteämne som är specifikt för den typen av sjukdomar, tarmsjukdomar. Det innebär att vi får möjlighet att genom att bara titta på avföringsprover se om det finns en inflammatorisk tarmsjukdom. Det var hennes utgångspunkt. Hon har genomfört undersökningen och det har visat sig att det stämde väldigt väl. Idag är metoden standard i hela Sverige och sprider sig runt i världen. Det är en av de mest frekventa. Man har även gått vidare inom vuxenmedicin.
Höjdpunkter
När vi startade CKF behövde jag få hjälp av folk utifrån. CKF var inte så speciellt populärt, vissa tyckte om det men många tyckte inte om det. Vi var en tärande verksamhet och det behövdes något annat som var mycket bättre.
Jag hade ett hyfsat nätverk och kände en hel del folk. Den som jag kände hyfsat var Arvid Carlsson, som samarbetade med oss. Han höll på med ett nytt läkemedel för schizofreni. Patienterna fick medlet av honom direkt och han har därför varit här en hel del och hälsat på. Han fick nobelpriset. Jag ringde Arvid och frågade om han ville vara med i externa rådet. Han tyckte det skulle vara trevligt och sa ja.
Så ringde jag till Hans-Olof Adami, som jag kände till som var professor på KI, allmänkirurg från början och epidemiolog. Då var han på Harvard. Jag frågade honom om han ville vara med. Han tycket först att det var jobbigt men då sa jag att det är tre gånger per år och Arvid Carlsson tycker att det är OK. Då kom han också.
Den tredje var Harriet Wallberg Henrikson som varit rektor på KI, nu högskolekansler och chef för kanslersämbetet. När de två andra sagt ja, så kunde inte hon säga nej. De kom till Västerås och gick igenom alla forskningsprojekt, diskuterade och pratade om upplägget. De åkte hem och berättade om hur fantastiskt det är i Västerås och vi fick mycket beröm externt. De fanns i bakgrunden i drygt två år och har hjälpt oss väldigt mycket.
Nästa höjdpunkt var när Kent Nilsson, som var min doktorand, disputerade 2006. Han driver linjen med gen- och miljöinteraktioner och är en av de mest drivande forskarna inom det området i Sverige. Han håller på och bygger upp en väldigt trevlig forskargrupp.
Våra doktorander kände sig slitna och trötta och då beslutade vi att vi åker tillsammans med er till något fint och vackert. Så vi åkte först till Camargue, i södra Frankrike på gränsen till Spanien. Vi var tillsammans en vecka, bodde ganska enkelt med bed and breakfast. Vi lagade middagar gemensamt och arbetade hela dagarna i en vecka. Vår genomsnittliga arbetstid var nästa 60 timmar under den veckan. De hade med sig material, när de åkte därifrån hade de nästan färdiga artiklar för att skicka iväg. De stod i kö för att få åka. Landstinget tyckte från början att man inte fick åka till utlandet. Men att åka är faktiskt halva priset och mycket trevligare och roligare. Så då fick vi godkänt. Ingen ifrågasätter det längre. Uppsala universitet tycker att det är fantastiskt och skulle gärna göra detsamma. Alla som varit med är disputerade och har blivit docenter och professorer. Det har gått bra för dem.
Det kolorektala gänget fick Guldskalpellen. Guldskalpellen är det högsta medicinska pris man kan få i Sverige. Det är Dagens Medicin som utlyser det och hälso- och sjukvårdsministern kom och delade ut priset. Bilden visar det bästa teamet: Kennet Smedh i mitten, Henry Letocha som är onkolog, röntgenolog Per Hammar, Eva Strand som är sjuksköterska, två kirurger Abbas Chabok och Maziar Nikberg. De arbetar i team och har byggt upp något nytt unikt som är väldigt fint. CKF var deras enda möjlighet att komma ut på nationell basis och sprida sina forskningsresultat.
Politikerna Lars Leijonborg, Tomas Östros och Göran Hägglund har alla varit på besök på CKF och alla har berömt CKF.
Framgångsfaktorer
Det har hänt mycket under den här tiden, 1999-2011. Antalet heltidstjänster ökade från 4 till 16, idag faktiskt 20. Det är en fantastisk utveckling. Budgeten har under samma period vuxit med 10-potensen, från 2,4 miljoner till drygt 20, 22 idag.
Varför har det gått så bra? Från första början har vi tillämpat tre enkla principer när det gäller management. Det första är att alla har frihet under ansvar. Från början kom ett påbud att vi skulle skaffa oss stämpelklocka. Så fungerar det inte, vi är en del av universitetet och det finns inga stämpelklockor på universitetet. Tjänstemännen accepterade det.
Det andra är öppenhet och transparens. Alla ska berätta om sin forskning, vara öppna och dela med sig. Det finns inga hemlighetsmakerier. Alla skulle få veta allting.
Det tredje är respekt för alla anställda oavsett om de är professorer eller sekreterare. Alla har samma värde för oss. Det är ingen kliché, ingen får köra med någon annan, Det visar sig att det håller väldigt bra och alla gillar att vara på CKF.
Och sedan är våra anställda friska också trots att de presterar mycket. Vi har stor skillnad när det gäller sjukligheten. Hela landstinget ligger på 7 %, vi ligger under en halv procent. Medarbetarna har ingen lust att vara sjuks.
Elmer Diktonius är vår favorit. ”De tama fåglarna har en längtan. De vilda flyger.” Mottot var det inte finns några begränsningar. Vi ska våga, vi ska ut i stora världen, vi ska våga hålla på.
Forskningen är här, så var det inte för 15 år sedan. Idag är forskningen i allt högre grad en naturlig del i hälso- och sjukvårdens verksamhet i Västmanland. Många, både vid Uppsala universitet och i Landstinget Västmanland, har bidraget på ett eller annat sätt.
Till slut bara lite ekonomi. Vi har fått mycket pengar, vi har tiodubblat vår budget men vi är fortfarande en av de absolut billigaste när det gäller kostnad per producerad artikel. Vetenskapsrådet har räknat vad det kostar att producera en artikel. Vi har hamnat på en kostnad på mindre än hälften av de billigaste universiteten.
Tack till det här gänget. Jag är en av dem men hade jag inte haft dem så hade jag inte kunnat bygga upp någonting. CKF:s anställda gjorde framgången möjlig.
Tack till er alla som har lyssnat. Jag avslutar med en bild på när jag blev hedersdoktor förra året i Polen.