Föreläsare: Närsjukhuschef Jonas Ekström Sala
Närsjukhuschef Jonas Ekström Sala
Föreläsning 2006 02 23
När jag blev tillfrågad för några veckor sedan om jag ville föreläsa blev jag något förvånad. Jag känner mig inte som en som direkt har utmärkt sig som någon synnerligen medicinhistoriskt bevandrad person. Jag lät mig övertalas och vi enades om ämnet Läkarutbildningen förr och nu.
Allteftersom tiden gick och den här dagen närmade sig tänkte jag: ”Vad har jag gett mig in på? Här skall jag stå och prata inför personer som är mycket kunniga.” Jag skall dock göra ett försök.
Hur långt tillbaka skall vi tänka ”förr”?. Skall vi räkna 1800-talet, 1600-talet eller ännu längre tillbaka, Vi tar det från början.
Hur kom det sig att vi fick läkare överhuvudtaget som vi kunde ha en utbildning för?.
Det började kring Medelhavet i Babylonien år 1800 före Kristus. Sannolikt har man haft läkare eller någon form av medicinmän och medicinskt bevandrade helare under lång tid i mänsklighetens historia. Här i Babylonien finner vi arkeologiska fynd som stärker detta. Det finns dels fynd som stärker att man utfört medicinska behandlingar av något slag, t ex stagat ben eller till och med trepanerat, dvs borrat ett hål i skallbenet för att lätta på trycket vid en hjärnblödning. Vi finner också lertavlor från det här området där man har listat symtom och diagnoser, och framförallt vad man kunde förvänta sig av de här symtomen, en slags progos. Man hade naturligtvis ingen aning om vad symtomen berodde på. Man finner dock en systematisering av kunskap.
I lagtexter från den här tiden finns också definierat hur läkare eller helare skulle ersättas och vad som skulle erläggas i böter om de gjorde fel.
Hur såg utbildningen ut för den här gruppen?
Troligen rör det sig om en definierad yrkesgrupp, även om man på den här tiden skilde mellan de som läkte genom andekraft och de som läkte genom omslag, örter och liknande. Förmodligen rörde det sig om någon form av lärlingskap. Kunskapen fördes helt enkelt vidare från person till person.
Nästa anhalt på vår resa framåt blir Egypten. Vi har då förflyttat oss till 1300-talet före Kristus. Här skriver den grekiske historieskrivaren Herodotos att det fanns en ganska utvecklad läkarkultur i det gamla Egypten. Han beskriver att det finns olika specialister, en för varje sjukdom. Hela landet är fullt av läkare. Sant är att de egyptiska läkarna hade ett gott rykte och for runt i området kring Medelhavet. Bl a hade den persiske kungen på 500-talet före Kristus egyptiska läkare vid sitt hov. En källa från den persiske kungen vid den här tiden säger oss något om hur utbildningen kunde ha varit uppbyggd i Egypten. Man beskriver i den källan att han skall skicka tillbaka en av sina hovläkare till livets hus i Egypten, då han har kunskaper som han måste dela med sig. Man kan här misstänka att det rör sig om någon form av skola eller institution i Egypten där läkare utbildas.
Egypten hade också fördelar ur en annan synpunkt, vilket kan ha bidragit till att läkarna här hade gott rykte. Man hade sedvänjan att balsamera och mumifiera kroppar efter de döda. Den hanteringen bidrog naturligtvis till att man tillägnade sig kunskaper om anatomi, vilket annars var svårt den här tiden. I större delen av världen var det tabu att hantera döda kroppar. Det var inte tillåtet att dissikera kroppar, kroppen ansågs helig.
Då kommer vi till landet som vi främst tänker på läkekonstens och läkarnas vagga, Grekland. Vi har förflyttat oss ytterligare några hundra år framåt, till 400-talet före Kristus. Då finner vi mannen som alla känner till, läkekonstens fader Hippokrates.
Han var aktiv i Grekland år 410 före Kristus. Hippokrates sägs också vara läkekonstens gudsson. Läkekonstens gud hette Asklepios.
Medicinkunskperna i Grekland den här tiden var något som gick i arv inom familjen. Det uttrycks också i Hippokrates läkared, där han tydligt framhåller att man skall föra kunskap vidare. Vi vet också att det fanns många tempel till Asklepios ära, där man kom som sjuk för att få råd hur man skulle bli frisk.
Vi går tillbaka till Egypten, till Alexandria. Nästa viktiga anhalt är etableringen av biblioteket och kulturcentret i Alexandria 300 år före Kristus. Här blomstrar kulturen, vilket också har betydelse för läkekonsten. Flera greker reser hit för att bilda sig. Genom att befinna sig i Egypten har man också möjlighet att utföra dissektioner, vilket var förbjudet på många andra ställen. Till Alexandria reser bl a två greker, Rasistratus och Herofilus, som utför ganska banbrytande dissektioner och upptäckter vad gäller den mänskliga anatomin.
Romarrikets expansion 250 år före Kristus och framåt banade vägen för grekiska läkare i det romerska kungadömet. Grekerna hade ryktet om sig att ha bra läkare och många läkare flyttade till Rom för att verka där. Det finns en beskrivning som säger att en stor del av läkarna var invandrare som skötte medicinen i Rom. En av de mer kända personerna är Galenos, mannen bakom läran om obalansen i vätskorna i kroppen som orsak till sjukdom. Galenos kom från Perganum och föddes år 129 efter Kristus. Perganum var en välbärgad stad. Det hade ett bibliotek vars like man inte kunde finna annat än i Alexandria. Det fanns en gladiatorarena, ett tecken på att Perganum var en stor stad för sin tid. Galenos far var en välbärgad arkitekt och det var han som fick Galenos att börja läsa medicin. I en dröm blev Galenos far besökt av Asklepios som sade att Galenos skulle läsa medicin. Galenos sattes i skola i Perganum. I den här staden fanns också ett stort tempel för dyrkande av Asklepios. Galenos var mycket studiebegåvad. Under sex år läste han i Perganum, därefter fortsatte han sina studier i Alexandria i ytterligare fyra år. När han återkom till Perganum fick han uppdraget att bli läkare för gladiatorerna i staden. Det ansågs ärofyllt att få det uppdraget och gav honom dessutom möjligheter att praktisera. Det var inte så vanligt att man hade möjlighet ”se insidan” på en person. Gladiatorerna skar ju upp varandra i stort sett frivilligt.
Galenos nöjde sig inte med en karriär i Perganum, han hade större planer. Vid 32 års ålder flyttade han till Rom. Här blir han mycket framgångsrik, skaffar sig bra klienter, håller offentliga djurdissektioner som drar uppmärksamhet. Det slutar med att han blir läkare för Markus Aurelius, kejsarens son Commodius, under en period.
Bild Templet av Perganum.
Det viktigaste som Galenos bidrog med i den medicinska utvecklingen var hans sjukdomslära, obalansen i vätskorna i kroppen. Galenos teori var att sjukdom berodde på en obalans av någon av substanserna gul galla, svart galla, flegma eller blod. Utifrån det här skulle man se till att få vätskorna i rätt balans för att personen skulle bli frisk. Den här teorin fick ett enormt genomslag. Det blev den helt förhärskande teorin de kommande 1500 åren.
Romarriket börjar förfalla. Kristendomen breder ut sig och vi får medeltid. Det hände givetvis en hel del även under medeltiden. Vi vet dock att en stor del av de böcker och skrifter som bl a Galenos producerade och spred försvann under den här perioden. Det finns endast få källor bevarade.
Medicinen flyttade in i klostren och blev en kyrkans angelägenhet och där levde den vidare i den kristna delen av världen. Men medicinen gick också österut, till Persien, där den blomstrade mer än i Europa.
I klostren fick man inte ifrågasätta skapelsen eller Gud ord, varför en del av teoribildning och att man ville utforska världen försvann. Guds verk fick inte ifrågasättas.
Går vi framåt till nästa del kommer vi till Italien, till Salermo, omkring år 1050 efter Kristus. Vi börjar titta på hur akademierna, det som skall bli universitet, växer fram. I Salermo fanns ett mycket intellektuellt framstående kloster. Man hade också en levande medicinkultur och mycket kontakter med Persien. Från Persien fick man texter, bl a Galenos tidigare verk som man började översätta och arbeta med. Här återinförs den teoretiska spekulationen, vilket gör att grunden läggs till universitetens framväxt.
Vi gör ett stort hopp ända fram till det första svenska universitet, Uppsala universitet. Uppsala universitet var Sveriges första universitet, även om en del lundensare protesterar. Uppsala universitet grundlades 1477 och räknas till Sveriges äldsta. Det grundades av biskopen i Uppsala, Johan Ulfson, På den tiden fanns inte någon medicinsk institution, det var juridik och teologi.
I början av 1500-talet förföll universitetet, delvis på grund av reformationens inträde. Universitetet var kopplat till domkyrkan i Uppsala och med reformationen förlorade kyrkan en del av sina inkomster. Det gjorde det svårare att driva universitetet.
Mot slutet av 1500-talet återupprättas förhållandet till universiteten, tack vare donationer från Karl IX. Det är dock först på 1600-talets början i samband med Gustaf II Adolf regenttid som universitetet i Uppsala får en medicinsk fakultet. Därmed är universitetsmedicinen etablerad i Sverige.
En av de mer framstående personerna vid Uppsala universitet vid den tiden var Olof Rudbeck. Han blev en av de första professorerna i medicin vid Uppsala universitet och gjorde en del anatomiska upptäckter av betydelse. Rudbeck var också den som ordnade så att tillbyggnaden på universitetshuset Gustavianum blev till, den anatomiska teatern. Här hölls förevisningar med dissektioner och liknande.
Vad händer sedan när universitetsmedicinen blivit etablerad? Vilka ämnen studeras vid läkarutbildningen? Anatomi har en stor betydelse i läkarutbildningen. Det är ett av de mest tydliga ämnena som utkristalliserar sig vid den här tiden.
1537 är ett viktigt datum. Då godkände påven att dissektioner får göras som ett led i anatomiundervisning. Han hade tillfälligt gett tillstånd under 1400-talet när pesten härjade i Europa för att man skulle lyckas hitta orsaken till pesten. Först 1537 blir det officiellt tillåtet med dissektioner för anatomiundervisning. Det dröjer inte många år förrän Andreas Vesalius producerar det första riktiga anatomiska verket, som får stor betydelse. En atlas över människokroppen. Det sker år 1543.
Den ökade kunskapen om kroppen medförde också att andra ämnen blev mer framträdande. Vi kommer in på fysiologin. Hur fungerade det? Som jag nämnde tidigare hade Galenos läran om de olika kroppsvätskorna varit den förhärskande teorin om varför man blev sjuk. Efter de nyvunna anatomiska kunskaperna började det ifrågasättas. Kunde det verkligen stämma det som Galenos sagt.
Något som jag tycker markerar startpunkten för ifrågasättande och experimenterande är William Harvey. Mannen som upptäckte blodomloppet, att blodet cirkulerar, att det inte bildas något i levern eller hjärtat och sedan går ut kroppen. Galenos hade försökt lösa detta genom att hävda att det skulle passera blod genom hjärtats skiljevägg via några mikroskopiska porer. Han hade inte tänkt tanken att det kunde vara i vävnaderna som blodet passerade över till de skilda systemen. Detta kunde Harvey bevisa experimentellt. Han kunde inte visa att det fanns de här små kapillära kärlen i vävnaden men han kunde bevisa att de borde finnas där genom sina experiment. Detta var inte något självklart. Franska läkare t ex var otroligt skeptiska och vägrade acceptera att det var på det här sättet. Harvey skriver också att hans praktik blir mycket lidande. Vem vill gå till en doktor som inte riktigt har kontroll på hur saker egentligen fungerar. Det var ju trots allt Galenos teorier som var förhärskande. Harveys upptäckt och publikationer om teorin om blodomloppet år 1628 markerar starten på den riktiga fysiologin, hur människokroppen fungerar.
Nästa del av undervisningen och ett av de ämnen som vi fortfarande har kvar på undervisningen idag är histologin, vävnadsläran. Hur ser vävnaden ut i mikroskopet..Det var mikroskopets upptäckt som banade väg för den läran. Olika typer av mikroskop hade börjat finnas på marknaden från 1600-talet. De flesta tillskriver dock upptäckten av mikroskopet till en holländare, van Leeuwenhook, år 1670. Det uppenbarar sig en helt ny värld, att kunna se saker som man tidigare inte sett. Det kan jämföras med att om man idag inte skulle veta att det finns blodkroppar, mindre celler t ex.
Om vi går ytterligare framåt, till 1800-talet, blir kemin ett tydligt inslag i hur kroppen fungerar. Avknoppat från fysiologin ser man att alltmer av kroppens reaktioner och varför vi blir sjuka är kemiska reaktioner. Man drar också den då ganska kontroversiella slutsatsen att människokroppen består av samma sorts materia som finns runt omkring oss. Inte något särskilt gudomligt ämne som bara vi människor har utan samma ämnen finns runt omkring oss.
Under samma period lägger vi också grunden till cellbiologi. Det skedde i Tyskland, som var en framstående nation vad gäller fysiologin. Det var en tysk vid namn Schwann som såg att det här med celler gällde inte enbart växter utan även att djur och människor var uppbyggda av celler.
En annan tysk vid namn Wirchow utvecklade detta och kom fram till att varje cell är en produkt av en annan cell. Han framkastade också att sjukdomar kunde vara orsakade av problem inuti cellerna och inte enbart av det vi kunde se med ögat.
Wirchow lade också grunden till cancerforskning. Han tittade mycket på hur celler betedde sig.
Det sista vi ser på 1800-talet är bakteriologin, läran om bakterier. Det upptäcktes på 1800-talet av Pasteur och senare finare arbeten av Koch. Detta var också otroligt kontroversiellt i början. Att sjukdomar skulle orsakas av en yttre organism. Man trodde mer på gifter och ångor o dyl. Man såg att miljön tydligt kunde påverka, men vad var det i miljön som kunde påverka. När man kastade fram detta med bakterier, att det är en annan organism som påverkar vår sjukdom upplevdes det som mycket kontroversiellt.
När vi kommer in på 1900-talet sker en kunskapsexplosion inom det medicinska området. Jag har plockat en del av de olika ämnen som växer fram.
Immunologi. Läran om hur immunförsvaret fungerar. Det var inte alls känt tidigare. Vi får avknoppningar av den allmänna medicinen och fördjupningar såsom t ex endokrinologi, hur inresekretoriska körtlar arbetar, cardiologi, hjärtats sjukdomar. Vi får olika diagnostiska specialiteter som radiologin, röntgen. Det är en helt formidabel utveckling av medicinen.
Då kommer funderingen. Vad hände med läkarutbildningen? Man lade nog till ämnena. Vi hade i botten anatomin, histologin och fysiologin och därefter sjukvårdslära av olika slag i form av patologi. Allt detta byggdes på successivt.
Om vi tittar och gör några jämförelser mellan läkarutbildning i slutet av 1950-talet och läkarutbildning i början av 2000-talet. Vad skiljer dem åt? Vad har hänt?
Dels kan man titta på undervisningsformen som har varierat. På 1950-talet såg undervisningen i stort sett ut som den gjorde när universiteten etablerades med föreläsare, studenterna skrev. Man utförde experiment, hade klinisk undervisning, dvs man gick med äldre kollegor som kunde mer och visade.
Mot slutet av seklet började man hitta andra former. Kan studenterna lära sig på annat sätt än enbart via föreläsningar och litteraturstudier? Ett exempel är Linköping där man ändrade läkarutbildningen på 1980-talet.
De medicinska ämnena som jag nämnt förändrades också. I slutet av 1950-talet lades fokus på immunologi och hur sjukdomar som t ex reumatism kunde förklaras av rubbningar i kroppens immunförsvar. Det var inte riktigt känt tidigare.
Vi har den stora gruppen genetik och proteinbildning, proteinsyntes. Hur celler kommunicerar. Mängder av olika saker som tidigare var okända i slutet av 1950-talet men som växer explosionsartat fram till år 2000. Som jämförelse kan nämnas: Jag började studera medicin 1994. Då bestod cellbiologiavsnittet av en tegelstensbok på ca 600 sidor i A4-format. När jag slutade bestod den av två volymer. Det visar explosionen inom området. Detta gör att det uppstår problem med att få plats med allt på läkarutbildningen. Hur mycket skall man hinna med under de fem och ett halvt år som grundutbildningen omfattar. Dessutom kommer krav på andra ämnen än de rent medicinska. Samhället och sjukvården utvecklas. Patienterna ställer andra krav. Man ställer krav på att man skall kunna kommunicera med sin doktor på ett bra sätt, att doktorn skall vara bara på att lyssna och fråga osv. Det uppkommer andra sjukdomsspektrum: när vi mår dåligt av jobbet, av stress och sådana saker. Dessutom fokuserar man också på hur vi skall arbeta tillsammans i vården. Det har blivit betydligt fler professioner än de ursprungliga, då vi hade läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Idag har vi en hel kader av olika personer. Det kan vara ett 20-tal olika yrkeskategorier, t ex psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter. Hur skall vi få detta att fungera? Det måste vi också ta hänsyn till i en ny läkarutbildning.
Hur gjorde man då i Linköping? Jag nämnde att man där etablerade en ny läkarutbildning år 1986. Det är Sveriges yngsta medicinska fakultet. Linköping hade läkarutbildning före år 1986 men då i form av ett samarbete med Uppsala. Man läste de första tre basala ämnena i Uppsala, ämnen som inte är direkt patientrelaterade. Därefter flyttade man till Linköping för att läsa den kliniska delen, dvs när man praktiserar ute på klinik. I Linköping valde man att titta lite på hur man gjorde på andra ställen i världen. Det hade under 1970-talet börjat experimenteras med andra typer av läroformer och pedagogiska former. Det man i Linköping fastnade för var något som kallades för problembaserat lärande. Teorin bakom detta var: När man ställs inför ett problem och försöker lösa det lär man sig under tiden. Tanken med denna form av lärande var att studenten själv skall söka information för att lösa det problem man har. Man arbetar i grupper om 5-6 studenter med en handledare som är läkare. Man får patientfall presenterat för sig och informationen i de här fallen kommer stegvis. Studenterna får själva försöka se vad de behöver för information för att lösa problemet. Vad behöver vi kunna för att kunna lösa problemet och hjälpa patienten?. Man sätter upp inlärningsmål för vad man skall läsa till nästa gång. Man har en stor lista med kurslitteratur. Meningen är inte att man skall läsa allt som tidigare. Man väljer ur de olika ämnesområden som finns i de godkända böckerna och försöka tillägna sig kunskapen.
En annan viktig del i den nya läkarutbildningen är att integrera ämnen. När man t ex läste om hjärtat läste man om både hjärtats anatomi, fysiologi och histologi. Genom att koppla ihop allting fick man helhetsbilden och fler saker att ”hänga upp” det på och därigenom komma ihåg bättre.
Man hade också en idé om att försöka integrera studenter från olika medicinska utbildningar. Man läste gemensamma avsnitt. I Linköping tog det sig uttryck i att man hade en gemensam introduktionskurs under de första tio veckorna. Under slutet av utbildningen hade man en studentavdelning, en avdelning som drevs av studenter av olika professioner tillsammans med handledaren.
En grundsten var också tidig patientkontakt. Man hade observerat att det var ett problem att läkare inte kunde kommunicera med patienterna och att det blev värre ju längre man gick på utbildningen. Av den anledningen gjorde man så att studenten redan från dag ett fick träffa en patient. Givetvis kunde man ingenting om medicin. Men tanken var att man skulle få följa med en patient och få se vården från andra hållet. Jag kommer ihåg min första vecka. Jag fick följa med en patient som skulle på ett planerat besök på ortopeden och som skulle byta en höft. Det var mycket trevligt. Vi satt och drack kaffe under ett äppelträd i hennes trädgård. Hon pratade om sina farhågor inför läkarbesöket på ortopeden. Sedan följde vi åt till hennes läkarbesök. Detta gjorde att man fick en ny infallsvinkel. Jag tänker ofta på den här händelsen när jag sitter i rollen som doktor. Hur tänker man som patient i de här situationerna. Under de första 2 1/2 åren, när man i princip läser de basala ämnena som cellbiologi, anatom, fysiologi, hade vi regelbundet en gång i veckan träffar ute på en vårdcentral, där vi fick öva oss i att ta patientintervjuer, anamneser. Dessa videoinspelades och vi fick titta på dem efteråt tillsammans med handledare och psykolog, som gav oss feed back på detta.
Hur kommer läkarutbildningen att se ut framöver? Vad har läkarutbildningarna gemensamt genom tiderna.
Lärlingsskapet, som var det första sättet att lära sig medicin, finns kvar och är en viktig del och som absolut inte får tappas bort i läkarutbildningen framöver. Vi ser att det finns risker med en hårt belastad sjukvård och med de många små sjukhusen som försvinner. Det blir svårt för studenter att tillägna sig kunskapen från äldre och klokare kollegor.
Vi har fortfarande vissa ämnen kvar i de medicinska universiteten och som är viktiga och utgör grundpelare i läkarutbildningen: anatomin, fysiologin och histologin. Men mycket har ändrats utifrån samhällets förändringar, patienterna och omgivningens krav på läkare och läkarutbildningen.
Forskning och ett ständigt lärande tror jag vi kan sammanfatta och som spänner över de här århundradenas lopp. Man måste vara nyfiken och ständigt lära sig nytt. Om inte stannar vi av och kommer aldrig att få någon medicin framöver och kanske inte heller någon direkt framtid för yrket som sådant.
Man kan fundera över hur det kommer att se ut i framtiden. Kommer patienterna att bota sig själva, knappar man in sig på internet, skriver in sina symtom och ut kommer ett recept. Jag tror inte det. Men vi kommer säkert att ha god hjälp av tekniken. Jag hävdar dock att det viktigaste för att vi skall få en bra bot är att vi har en ordentlig anamnes och en bra kontakt mellan vårdgivaren/läkare och patienten. Jag tror inte på en framtid helt utan läkare. Jag tror läkaryrket kommer att bestå minst 2000 år till.