Per Olof Lundgren är utbildad dels vid den medicinska fakulteten i Wien på 60-talet och därefter vid den 1968 nyöppnade medicinska fakulteten i Linköping där han tog sin läkarexamen 1973. Därefter har han varit anställd på centrallasarettet och på dåvarande Västra sjukhuset i Västerås. Under sin AT-tjänst placerades Per Olof Lundgren under två månader på dåvarande långvårdskliniken på gamla lasarettet (nuvarande hudklinikens lokaler) och det var där han lärde känna Åke Boman, som var klinikchef.
Långvårdsmedicin var på sin tid en mycket brokig specialitet omfattande en mängd olika diagnoser. Detta återspeglade sig också i organisationen som ännu inte tagit den form som den har idag. Innan jag går in på detaljer vill jag först visa en översikt och tillika sammanfattning över specialitetens utveckling från långvård till modern geriatrik i Västerås.
Huvudgrenen börjar med Västerås lasarett, som byggdes 1867. År 1929 invigdes ett hem för kroniskt sjuka i byggnaden. Denna huvudgren slutar 1977 då verksamheten flyttade över till Västra sjukhuset men redan i slutet av 50-talet fanns en långvårdsklinik på centrallasarettets område i nuvarande hudklinikens lokaler och senare i gamla huvudbyggnaden, ledd av dr Åke Boman. Denna klinik lades ned omkring 1991. Västra sjukhuset avvecklades succesivt med början 1992. Långvårdskliniken där blev geriatrisk klinik samma år och fortsatte sin verksamhet i lokalerna fram till 1995 då kliniken införlivades i medicinkliniken som geriatrisk enhet. Den geriatriska verksamheten på Västra sjukhuset ”återuppstod” två år senare i samma lokaler som landstings-kommunal rehabenhet men flyttade år 2006 till nya lokaler, Zetelius, tre km söderut. Den geriatriska enheten inom medicinkliniken blev åter geriatrisk klinik inom division närsjukvård år 2005. Parallellt samarbetade de båda långvårdsklinikerna på centrallasarettet och Västra sjukhuset med Karlslunds sjukhem. Karlslund var ursprungligen en herrgård som ägdes av greve Lewenhaupt. Gården såldes till Västerås kommun 1884 och användes som fattigvårdsinrättning. Sjukhemmet Karlslund sköttes av dr Gunna Lilja fram till 1984 då samtliga patienter flyttades över till Gryta sjukhem. Karlslund byggdes om till servicehus.
Några ord om mig själv och mitt yrkesval.
Jag är utbildad dels vid den medicinska fakulteten i Wien på 60-talet och därefter vid den 1968 nyöppnade medicinska fakulteten i Linköping där jag tog min läkarexamen 1973. Därefter har jag varit anställd på centrallasarettet och på dåvarande Västra sjukhuset i Västerås. Under min AT-tjänst placerades jag under två månader på dåvarande långvårdskliniken på gamla lasarettet (nuvarande hudklinikens lokaler) och det var där jag lärde känna Åke Boman, som var klinikchef. Trots att långvårdsmedicin på sin tid räknades som en ”lågprestigespecialitet” fann jag den intressant mycket på grund av dess medicinska bredd kombinerat med långa observationstider.
Några ord om Åke Boman
Jag träffade Åke Boman första gången 1964 då jag arbetade som sjukvårdsbiträde på hans klinik. Därefter som AT-läkare och senare som ST-läkare. Åke Boman var en mycket flitig doktor, som ibland arbetade till långt in på natten. Han besökte och bedömde också alla patienter själv som remitterats till långvården.
Han hade som enda dr ansvaret för hur mycket medel landstinget skulle bevilja för sjukvårdsinsatser i hemmet i Västerås och närliggande orter. Detta gjordes i form av inspektionsresor. En patient berättade för mig att det ringde på dörren en kväll halv elva. Det var Åke Boman som kom på inspektion.Hans kommunala motpart var Hjördis Duell som beviljade medel för de kommunala insatserna i hemmet. Diskussionens vågor gick stundom höga om vad som skulle räknas som sjukvård resp omvårdnad, en strid som skulle komma att upprepas på riksnivå i samband med den sk ÄDEL-reformen 1992.
Sent en söndagskväll i början av 80-talet hörde nattsköterskan på gamla sjukhemmet på Hållgatan mystiska ljud från vinden. Snabbt smög hon sig uppför trappan och låste dörren dit och ringde polisen. När polisen kom hördes rop och bankningar innanför vindsdörren: ”Det är Åke Boman!” Det var således Åke Boman som inventerade sin medicinhistoriska samling som förvarades på vinden.
Åke Boman berättade för mig att när man skulle äska utrustning skulle man alltid ta till i överkant eftersom man bara beviljades en bråkdel av det man hade begärt. Han hade således behov av två TNS-apparater, som används mot smärtor. Han äskade tolv stycken och fick alla tolv!
Min erfarenhet är att långvårdsmedicin och numera vården av de äldre i allmänhet ofta hamnar i fokus, särskilt när det gäller missförhållanden. Många passar på att profilera sig, både politiker och enstaka individer. Så var det också när jag arbetade tillsammans med Åke Boman 1975. Han och hans klinik på centrallasarettet blev angripen i en tidningsartikel som handlade om liggsår på kliniken. Åke gick i svaromål och påminde vederbörande skribent att det största liggsår han någonsin sett kom från den enhet där skribenten var föreståndare. Det hela slutade med att vederbörande skribent enligt Boman möjligen hade ”tummat” på tystnadsplikten, vilket kunde leda till en Lex Maria-anmälan och därmed avslutades debatten.
Även inom kommunen vårdades äldre långvarigt och kroniskt sjuka, på Karlslunds sjukhem. Där fanns också två avdelningar längs med Svartån för patienter med svår demenssjukdom. Läkare var Gunnar Lilja, kommunanställd, som också hade en egen mottagning i lokalerna. Han var den ende ansvarige läkaren för alla ålderdomshem i staden, fyra stycken som fått namn efter väderstrecken. Trion Boman, Selin (på Västra sjukhuset) och Lilja utvecklade ett nära samarbete vad gällde fördelning av patienter på de olika vårdenheterna och även vad gällde jourtjänstgöringen och det var i detta sammanhang som jag kom in i bilden 1975. Åke Boman berättade då att det alldeles nyligen ”inkommit ett nödrop” från dr Lilja som ville ha hjälp med jouren för kommunens inrättningar som han skött ensam i åratal, även under jourtid. Det ordnades så att de landstingsanställda läkarna hade jouren dels på sina egna avdelningar men även på kommunens alla inrättningar och tvärtom. All arbetad tid debiterades landstinget för de som var landstingsanställda resp kommunen för dr Liljas del, som således skötte jouren på landstingets långvårdsavdelningar. Jag minns att jag frågade Åke Boman om det var riktigt att göra så men han tyckte att det var ingen idé att blanda in huvudmännen i detta för då skulle det inte fungera alls. Detta är nu preskriberat.
Långvårdsmedicin inrättades som specialitet 1969 vilket således var en fortsättning på den utveckling som igångsattes 1951 då landstingen övertog ansvaret för den sk fattigvården som fram till dess legat under kommunerna. Därefter gick utvecklingen framåt i snabb takt. Den första professuren i långvårdsmedicin inrättades i Göteborg 1973 med Alvar Svanborg på sätet. Han räknas som den moderna svenska geriatrikens arkitekt och var internationell pionjär med uppdrag inom WHO. Han gjorde tillsammans med sina kollegor banbrytande arbeten om skillnaden mellan normalt (gerontologi) och sjukligt åldrande (geriatrik) genom att systematiskt kartlägga normalvärden hos en grupp 70-åringar som sedan följdes under flera år och årtionden. Studien, kallad H70-studien omfattade alla 70-åringar i Göteborg. Den genererade ett 50-tal avhandlingar och ett tusental publikationer. Den gamla långvården började moderniseras. Professurer kom senare att inrättas i Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala.
I mitten av 70-talet kom signaler om att landstinget i Västmanland måste förbereda sig att överta ansvaret för de långvarigt psykiskt sjuka som var utplacerade inom andra landsting.
Det gällde flera hundra patienter. Det var en av anledningarna till att man byggde Västra sjukhuset i Västerås, som invigdes 1978 med i stort sett alla specialiteter i öppen vård representerade. Vårdplatserna som var tänkta att till stor del användas till hemvändande psykiskt sjuka kom istället att användas till vård av äldre långvarigt kroppsligt sjuka och demenssjuka. De flesta återvändande psykiskt sjuka kunde istället placeras på annat håll inom kommunen i mindre enheter.
Alla sjukhemmets patienter med personal flyttade således in i nya lokaler på Västra sjukhuset 1977. Klinikchef blev Bert Lövgren som dock sade upp sig efter något år. Anledningen var att Västra sjukhuset övertog sjukhemmets på Hållgatan status som sjukhem vilket medförde att Åke Boman på centrallasarettets långvårdsklinik fortfarande hade inläggningsrätten på ”sjukhuset”. Dåvarande intendenten på Västra sjukhuset, Carl Erik Lundkvist, ordnade då skyndsamt via Socialstyrelsen att alla sjukhemsplatser klassades som klinikplatser vilket medförde att klinikchefen på Västra sjukhuset fick inläggningsrätten. Bo Selin övertog med någon tvekan klinikchefsskapet. Västra sjukhusets långvårdsklinik var en mycket stor enhet med 448 vårdplatser och ungefär lika många anställda. Ett 90-tal av dessa platser var psykogeriatriska. Själv började jag min tjänst på sjukhuset 1979. Parallellt fanns långvårdskliniken på centrallasarettet kvar under Åke Bomans ledning med drygt 100 vårdplatser fram till början av 90-talet då den lades ned.
Hela 80-talet var en intensiv utvecklingsperiod för den långvårdsmedicinska specialiteten, inte bara i Västerås utan i hela landet och kanske i hela västvärlden. I Sverige låg Vasa långvårdsklinik i Göteborg i täten med Alvar Svanborg i ledningen. Många olika modeller prövades inom och utom landet. De mest kända var Hudiksvallsmodellen som hade som motto att ”alla kan rehabiliteras” och den danska ”plejehjemsmodellen” som sades ha medfört att ingen i Danmark längre befann sig i en situation med ”totalt omvårdnadsbehov”, vilket senare visade sig inte vara sant. Alla modeller hade sina poänger och sanningar men verkligheten såg som vanligt annorlunda ut. Hudiksvallsmodellens motto fick modifieras efter ett olycksfall med en patient till ”alla kan rehabiliteras, tills motsatsen har bevisats”. Gryta sjukhem som öppnades 1984 skulle stå som exempel för den danska plejehjemsmodellen. När en stor del av patienterna på Karlslunds sjukhem blev tvungna att överföras till Gryta sprack förväntningarna på plejehjemsmodellen eftersom de inflyttande patienterna redan var mycket vårdkrävande.
På Västra sjukhuset gick vi en annan väg. Vi började fundera över hur man bäst och objektivt kunde beskriva och mäta patienternas olika funktioner och eventuella framsteg. Visserligen fanns redan olika mätsystem som dock var ganska grova och svåra att utvärdera. På initiativ från klinikchef Hans Bemm, bördig från Leipzig, som övertagit ledningen från Bo Selin från mitten av 80-talet företogs en rundresa i Tyskland 1990 till olika geriatriska kliniker för att se om där fanns något bra mätsystem. Resan resulterade i ett samarbete mellan Västra sjukhuset och den geriatriska kliniken i Solingen utanför Düsseldorf. Tillsammans utvecklade vi var sitt ganska lika men nationsanpassade mätsystem som fortfarande används i Västerås och utgör grunden till våra prioriteringar men fungerar även som kvalitetssäkringsinstrument och planeringsinstrument. Det bygger vidare på ett norskt mätsystem.
Under slutet av 80-talet höjdes röster i landet från flera håll för en omorganisation av hela långvården. Debattens vågor gick höga på alla nivåer inte minst bland sjukvårdsadministratörer och lokala sjukvårdspolitiker. Man ville en gång för alla göra klart vad som var kommunens ansvar resp landstingets ansvar.
Kampanjer bedrevs runt om i landet och även lokalt. Många ville profilera sig politiskt och individuellt. I lokalpressen (VLT) sept 1987 kunde man läsa om långvården på Västra sjukhuset: ”Larm från långvården. Vanvård, på gränsen till misshandel” och ”Nya vittnesmål om vanvård på Västra sjukhuset” och ”Landstingets fel anser kommunen”. I rikspressen fördes motsvarande kampanj. I Expressen ville redan 1981 professor Edgar Borgenhammar ”befria oss från långvården”. I DN stod att läsa sept 1983: ”Den omänskliga långvården, hur kan det få fortsätta?
Resultatet blev ÄDEL-reformen 1992 som slutgiltigt skulle avgöra striden som Åke Boman och Hjördis Duell var involverade i här i Västerås på 60-talet. Av totalt ca 550 långvårdsplatser (inklusive platserna på centrallasarettet) blev endast 20 landstingsdrivna platser kvar i Västerås som en självständig geriatrisk klinik men den hotades av nedläggning flera gånger. Under min tid på Västra sjukhuset 1979 – 1995 räknade jag att kliniken ”utreddes” av olika utomstående ”experter” ett 20-tal gånger. En utredare sade rent ut att ”min enda merit är att jag inte vet något alls om verksamheten”. Vederbörande såg vi aldrig till mer och ”utredningen” lades följaktligen ned. En annan ”utredare” kom fram till att endast två patienter på hela sjukhuset behövde vårdas där, resten kunde vårdas ”någon annanstans”. Ytterligare en utredning hade drivits så långt att en flytt till gamla lokaler på centrallasarettets område var bestämt till en viss dag. På morgonen flyttdagen kom kontraorder att flytten var inställd på grund av rasrisk av de tilltänkta lokalerna. Klinikchef Hans Bemm, färgstark och drastisk på många sätt, var mycket störd av alla dessa utredningar som inte ledde någonstans och ondgjorde sig ofta över politikers och sjukvårdsförvaltningens inblandning i verksamheten. Verksamheten kom ofta rejält i kläm och klinikchefen förde stundtals ett regelrätt försvarskrig för klinikens existens. I stunder av djupaste frustration påminde han om att han faktiskt överlevt både Hitler och den östtyska diktaturen och tänkte därför också ”överleva det svenska systemet”, vilket ganska väl speglade stämningen på Västra sjukhusets långvårdsklinik den här perioden!
Det var egentligen bara två utredningar som ledde till någonting. Den ena resulterade i sammanslagningen mellan geriatriken, reumatologin och den medicinska rehabiliteringskliniken som låg på centrallasarettet till ”Rehabcentrum” 1989. Samarbetet sprack dock efter drygt ett år av flera orsaker.
Den andra, ÄDEL-reformen 1992, ledde således till radikala förändringar av verksamheten med kraftig reduktion av landstingsdrivna långvårds/geriatrikplatser. 1995 överfördes den geriatriska klinikens 20 platser från Västra sjukhuset till centrallasarettet och införlivades med medicinkliniken som en geriatrisk enhet men vi fick strida för att få behålla beteckningen geriatrik på vår verksamhet. Alla psykogeriatriska platser, ett hundratal, överfördes till kommunen i samband med ÄDEL-reformen. Skatteväxlingen mellan kommun och landsting blev komplicerad i Västmanland och fick avgöras av en skiljenämnd.
Det visade sig snart att platsfördelningen mellan kommun och landsting ändå inte blev den rätta. Problemet var att det i praktiken fortfarande inte gick att klart skilja mellan landstingets och kommunens ansvar, dvs mellan sjukvård och omvårdnad, då det gällde vården och rehabiliteringen av de äldre. Verkligheten såg annorlunda ut. Som en konsekvens av detta påbörjades ett samarbete mellan kommunen och landstinget som resulterade i två nya enheter (Bryggan -97och Bojen-99) med sammanlagt 46 vårdplatser i de gamla lokalerna på Västra sjukhuset som nu bytt namn till Eriksborgs korttidsboende och ålderdomshem. Inläggningsrätten vilade på geriatriken i samarbete med kommunen. De gamla långvårds/geriatrikplatserna uppstod så att säga i ny skepnad i de gamla nedlagda långvårdslokalerna fd avd 71 och 72. Långvårdsavd 73 och 74 överlevde alla omorganisationer fram till 2006 som korttidsboende. Avd 75 och 76 byggdes om till ålderdomshem och kan också sägas ha överlevt i en annan skepnad. De psykogeriatriska avdelningarna 77 och 78 revs någon gång vid sekelskiftet. Istället byggdes flera små gruppboenden för patienter med demenssjukdom.
2005 omorganiserades hela sjukvården i Västmanland till divisioner. Den geriatriska enheten inom medicinkliniken blev åter igen en självständig geriatrisk klinik inom division närsjukvård men med ett reducerat antal platser (fn 2006 16 vpl).
Geriatriken fokuserade under 90-talet på den postakuta rehabiliteringen och utredning av patienter med demenssymtom. Särskilt inom detta sistnämnda område pågår sedan 80-talet en intensiv forskning i Sverige och i hela världen. Kunskapsmängden har mångdubblats. Ett 50-tal riskfaktorer för insjuknande i Alzheimerdemens har identifierats. För den vaskulära demensen (åderförkalknings/blodkärlsdemensen), som räknas till gruppen hjärtkärlsjukdomar, är mer än 200 riskfaktorer identifierade. 50 av dessa är identiska med riskfaktorerna vid Alzheimers sjukdom varför man kan misstänka att båda demenstyperna har något med varandra att göra. Sk likvormarkörer i ryggvätskan har identifierats som kan knytas till Alzheimerdemens. Utifrån det första allmäna demenstestet: ”Vad heter kungen” har olika neuropsykologiska tester utvecklats för tidig diagnos. Fyra läkemedel är registrerade för behandling av demens av Alzheimertyp, sk bromsmediciner, och flera hundra preparat är under utprovning. Förhoppningen står fn till vaccinationsbehandling vilket innebär att patienten tillförs antikroppar som bryter ned slaggprodukter i hjärnan, sk Alzheimerplack, som antas blockera nervsignalerna i hjärnan. Vad gäller den somatiska geriatriken ser vi en motsvarande utveckling mot alltmer avancerade behandlingar och ingrepp på en allt äldre befolkning. Som en konsekvens ser vi bland annat en ökad läkemedelsanvändning till följd av utvecklingen. Vad gäller den operativa verksamheten ser vi att även de äldsta äldre klarar ingreppen förvånansvärt väl och komplikationerna är få.
Inom den somatiska geriatriska rehabiliteringen har man en aktiv profil. Den bedömningsmodell som Åke Boman tillämpade på 60- och 70-talet lever fortfarande kvar som ”geriatriska slussen”. Remissbedömningarna görs nu av van sköterska inom geriatriken vid personligt besök enligt det mätsystem som vi utarbetade på 90-talet och tillsammans med läkare avgörs sedan på vilken nivå och inom vilken enhet patienterna skall placeras, dvs där patientens behov bäst kan tillgodoses, vid behov i samarbete med kommunens kontaktsköterska. Hela verksamheten inklusive analys av funktionsförbättring redovisas årligen i staplar och kurvor sedan 1992. Vi har hittills mätt ca 4000 patienter på detta sätt.
De numera 44 landstings-kommunala geriatriska vårdplatserna (Bryggan och Bojen) med rehabilitativ inriktning på Eriksborg (gamla Västra sjukhuset avd 71 och 72) och ett drygt trettiotal kommunala korttidsplatser också belägna på Eriksborg, alltså gamla långvårdsklinikens avd 74, vilken kan sägas ”överlevde” ÄDEL-reformen, flyttade tillsammans till nya lokaler (Zetelius) den 1. sept 2006. Långvårdsklinikens gamla avd 73, sedan 1992 kommunens korttidsplatser, blir kvar på Eriksborg till dess att andra boendeformer blir klara. Med andra ord kan man säga att de olägenheter som följde i ÄDEL-reformens spår nu efter 14 år kompenserats med nya och bra fungerande vårdformer och vårdkedjor. De kroniskt sjuka och gamla finns dock fortfarande kvar men är placerade i olika typer av anpassade boenden som vida skiljer sig från de stora sjukhusliknande enheter som fanns före ÄDEL-reformen. Allt fler äldre och kroniskt sjuka vårdas också i det egna hemmet på gott och ont.