En berättelse av förre provinsialläkaren Nils Löfgren
presenterad av familjeläkare Gunnar Heinric
Nils Löfgren föddes 1917. Efter läkarlegitimation 1947 vikariat som provinsialläkare i Ljungby norra distrikt. Tjänstgjort vid gynekologiska kliniken Uppsala Akademiska sjukhus samt medicinkliniken i Härnösand. Specialistutbildning i invärtesmedicin klar 1952. Kom till Västerås 1952 där han tjänstgjorde som stadsdistriktsläkare och sedan landstingsanställd provinsialläkare resp. från 1973 distriktsläkare fram till pensioneringen 1982 med förordnande som Distriktsöverläkare t.o.m 1978.
Gunnar Heinrich föddes1947. Underläkare vid olika kliniker på Centrallasarettet Västerås 1973-1978 fram till sin specialistkompetens i allmänmedicin. Han efterträdde Nils Löfgren som Distriktsöverläkare 1979 vid DLM Centrallasarettet (senare kallat DLM Hemdal) och var kvar där till 1989 med förordnande som Chefläkare för Primärvården Västerås sjukvårdsförvaltning 1984 – 1985. 1989 ˆ 1992 företagsläkare vid företagshälsovårdcentralen Miljö och Hälsa. Grundade 1992 tillsammans med Dr Björn Franzén Servicehälsan i Västerås AB där han 1993 blev husläkare och fortfarande är familjeläkare och delägare.
Föreläsare: Gunnar Heinrich
Tid: 18 april 2007
Plats: Lärcentrum Centrallasarettet Vässterås
Gunnar Heinrich:
År 1973 kom jag till Västerås i en liten Vauxhall bil sent en sommarkväll. Jag hade kört från Lund med bilen fullpackad. Hela resan gick bra ända tills jag kom till kiosken vid centrallasarettet här i Västerås då jag kör på en refug. Det var min introduktion i Västerås.
Jag ville efter min grundutbildning i Malmö – Lund utbilda mig till invärtesmedicinare. Jag skrev till olika klinikchefer i landet och en av dem som svarade var Jan Hällén vid medicinkliniken i Västerås. Det var en fin chans. Jan Hällén hade varit docent på Malmö Allmänna sjukhus i slutet av 1960-talet, där han höll lysande föreläsningar. Som student gick man av och till efter arbetsdagen till restaurang Chez Olga vid Pildammsparken i Malmö. Där satt Hällén vid ett bord i samspråk med professor Jan Waldenström. Den bilden – en sinnebild över medicinsk vetenskap – hade jag framför mig när jag svarade på Jan Hälléns brev och tackade ja till underläkartjänst i Västerås.
Sjukhusvärlden passade inte mig. Jag insåg att jag borde bli allmänläkare och så blev det. Jag träffade Nils Löfgren och arbetade hos honom en tid på distriktsläkarmottagningen vid centrallasarettet. Han hade mycket att berätta. Samma år jag kom till Västerås infördes distriktsläkarbegreppet i Sverige, tidigare hade det varit provinsialläkare. Nils hade varit med om alla dessa reformer och jag bad honom berätta och låta mig dokumentera framställningen med video. Bakom kameran stod den blivande allmänläkaren Christer Blondell, som också var professionell videotekniker och sedan kom att arbeta i Uppsala med professor Gösta Tibblin. Nils ville förbereda sig och hade ett protokoll med sig till inspelningen. Jag som känner Nils kan ibland se humorn i hans ögon på inspelningen, trots att han läser från protokollet.
De första femton minuterna av inspelningen omfattar tiden från 1700-talet fram till ca 1950. Under den andra kvarten berättar Nils om sin egen tid som läkare.
Utskrift från bandad intervju från 1986:
Gunnar Heinrich:
1982 gick Nils Löfgren i pension från sin tjänst som distriktsläkare i Västerås efter 30 års tjänst i den öppna vården. Det är med stor glädje vi skall lyssna till hans berättelse om hur det var att vara läkare i den öppna vården förr och nu. Jag tror att Du Nils vill börja ganska långt tillbaka i tiden.
Nils Löfgren:
Under medeltiden bestod sjukvården i Sverige av fältskärare som utbildats i Tyskland. Första fältskäraren kom till Västerås 1587 och hette Johan Dober.
Första läkarna som tjänstgjorde i öppenvård var knutna till armén eller marinen. I vissa städer fanns läkare så även vid hälsobrunnar. Första gången provinsialläkare nämndes var vid Karl XI:s förmyndarregering. Enligt Medicinalförordningen av den 30 oktober 1688 skulle de som söka att bliva provinsialläkare i andra städer än Stockholm vara underkastade examino publico practico innan de vunno anställning samt skulle lyda under Collegium Medicum och vara dess membra.
Ansvaret för sjukvården hade från början Collegium Medicorum, som sedan kallades Medicum. Från år 1813 Sundhetskollegiet och från år 1837 Kungliga Medicinalstyrelsen, senare Socialstyrelsen.
Ingen planmässig anställning av provinsialläkare i Sverige förekom förrän en bit in på 1700-talet. I Skåne år 1681, år 1683 en lantmedicus i Västernorrland, år 1693 provinsialmedicus i Jönköpings län och år 1700 på Gotland. År 1700 en lektor i gymnasium i Växjö, som vissa tider fungerade som provinsialläkare. År 1777 en provinsialläkare i Skaraborgs län, och 1709 en i Östergötlands län. År 1773 fanns fortfarande bara dessa sex på riksstat, förutom han i Växjö. Dessutom hade under åren 1720-1773 tillkommit sex provinsialmedici i en del städer, som också helt eller delvis avlönade dem. Ibland med tillskott av privata medel.
Vid sekelskiftet 1799-1800 fanns i Sverige 21 länslasarett och inte fullt en provinsialläkare i varje län.
Första provinsialläkaren i Västerås i Västmanlands län hette Birger Martin Hall, född år 1741. Han kom till Västerås 1773 och fullgjorde tjänst till år 1793, då han sjukpensionerades. Han hade skaffat sig utbildning i Tyskland och kom sedan till Uppsala, där han var lärjunge till Linné. Han var fältskär och praktiserade medicin och kirurgi och skrev en gradualavhandling och disputerade år 1768. Hans favoritämne var naturalhistorien. Han var en stor samlare och hade ett betydande bibliotek i medicin och naturvetenskap, en stor insektssamling och ett mycket stort herbarium. Han donerade 770 växter till läroverket i Västerås, de flesta samlade på Mälaröarna. Vid sin död efterlämnade han en manuskriptsamling till systematisk beskrivning över svamparna. Han hade även en fullständig samling äldre svenska mynt.
Efterträdaren i Västerås var Pehr Gustaf Tengmalm, född i Stockholm år 1754. Han hade som hobby ornitologi, speciellt ugglesläktet.
Vad gäller läkarutbildningen förr skedde den helt eller delvis utomlands, oftast i Tyskland. Senare antogs elever hos lasarettsläkare och så även blivande provinsialläkare. Enligt ett kungligt brev från år 1753 var kirurgiska sociteten ansvarig för läkarutbildningen: ”Ingen till provinsialmedicus, stads- eller regementsfältskär hädanefter antagas må, som icke åtminstone ett eller ett halvt år varit uti lasarettet och därstädes visat sig med medicinska och kirurgiska operationer förfaren. Överläkaren skulle en dag i veckan hålla lektion om de sjuka, deras sjukdom och terapi”. Högst fyra elever antogs per gång.
När kirurgiska sociteten upplöstes år 1797 skulle de medicinska fakulteterna sköta läkarutbildningen. Provinsialläkarföreningen bildades år 1880 och firade alltså sitt 100-årsjubileum år 1980. Vi var ju med på det…..
Gunnar Heinrich:
Jubileet var i Stockholm och som ett kuriosum från det mötet minns jag att man försökte få fram några gamla provinsialläkaruniformer från år 1803. Gustav IV Adolf hade påbjudit att det skulle finnas sådana högtidsdräkter, som fanns till många andra ämbetsmän. Men det lyckades man inte med. Inte på ett enda museum fanns en sådan uniform, sannolikt beroende på att provinsialläkarna med sin lön inte prioriterade en uniform.
Nils Löfgren:
Ändå ökade tillströmningen till läkarbanan under 1890-talet som aldrig tillförne. Man diskuterade detta i läkarkretsar så även i provinsial-läkarföreningen, där enligt protokoll förutsågs försämrad ekonomi för läkarna. Man talade om ett medicinskt proletariat och om illojal konkurrens. Problem som kan komma att fylla etthundra år i våra dagar.
Sjukvård utanför sjukhusen sköttes förr av lasarettsläkarna eller av en del akademiskt utbildade, såsom lärare och präster, som jämte egen tjänst skötte en del sjuka. En del hade dubbelförordnande. Så t ex skötte professorerna i Lund även provinsialläkarsysslan i Skåne. En av de allra först nämnda provinsialmedici hette Acacius Hager som var assessor vid Göta Hovrätt och som förutom denna tjänst även utnämndes till provinsialläkare i Småland och Västergötland.
När det gäller löneförmånerna var det från början mer fråga om titel än själva lönen. De första provinsialläkarna hade en lön som varierade mellan 27 och 500 daler silvermynt. Under vissa tider hade provinsialläkarna svårt att få ut sina löner, vilket syns i många klagoskrifter i provinsialläkarnas protokoll.
Karl XII bestämde år 1718 att inga löner alls skulle betalas ut till provinsialläkare, vilket upphävdes året därpå. År 1773 bestämdes att provinsialläkarna skulle ha 600 daler silvermynt i årslön = 100 riksdaler. År 1810 beslöts en löneförhöjning med 33 1/3 procent för alla provinsialläkare.
Det dröjde länge innan provinsialläkarna fick pension. Till en början gällde en sorts ackordsystem. En provinsialläkare tillerkändes en viss summa om han avstod sin tjänst till efterträdaren.
År 1778 infördes pensionsrätt i civilstaten efter uppnådda 70 år och efter länge och väl skött tjänst. Provinsialläkarna kunde i annat fall bli utan pension. Pensionen motsvarade i bästa fall lönen och då fick efterträdaren i allmänhet vara utan lön så länge företrädaren levde. För att få pension före 70 krävdes läkarintyg i sjuklighet, som omöjliggjorde tjänstgöring.
Genom årens lopp frivilligt avsatta medel bildades den Allmänna änke- och pupillkassan för medellösa anhöriga till provinsialläkarna.
På 1700-talet fick en del provinsialläkare fri bostad och då i första hand extra provinsialläkare, som därmed lockades att söka tjänst. Ofta förekom donationer i detta sammanhang. Ordinarie provinsialläkare fick fri bostad omkring år 1860.
Gunnar Heinrich:
Jag håller i min hand Instruktioner för provinsialläkare från 1744. Från början förekom åtskilliga föreskrifter men inga egentliga instruktioner för provinsialläkare. Den innehåller många läsvärda och tänkvärda kapitel.
Ur avsnitt 14: ”Om så händer att han i de städer som till hans lön kontribuera intet blifva af någon patient året igenom kallad bör han dock till varje af bemälte städer resa två eller tre gånger om året för att underrätta sig om invånarnas tillstånd. Och dem som behöva att med råd och dåd tillhandagå den förmögne om för billig betalning och den fattige om af kristerligt medlidande”.
Nils Löfgren:
I 1744 års provinsialläkarinstruktion står även följande: ”Innan någon antogs till provinsialmedicus borde han vara medicine doctor och collegii medicini membrum.” Han fick ej utan landshövdingens tillstånd resa utom provinsen. Om han av någon anledning måste stanna borta mer än en månad fick han själv skaffa vikarie och bekosta dennes resa och lön.
Då han skulle lägga in en patient på lasarettet måste han per brev meddela landshövdingen och vederbörande lasarettsläkare samt i vissa fall även sysslomannen. ”Provinsialläkaren borde undersöka förhållandet med smittosamma sjukdomar och meddela föreskrifter till deras förekommande och botande. Provinsialläkaren ålades i förekommande fall i medicolegala mål tillsammans med provinsialkirurgen anställa besiktningar å döde och när han därtill anmodades under edlig förpliktelse avgifva betyg över förhållandet”.
En gång varje år skulle han visitera apoteken inom provinsen varvid tvenne magistratspersoner borde närvara. För övrigt borde han ha noga uppsikt över apotekare och barnmorskor.
Nya instruktioner kom med smärre ändringar år 1754, 1773, 1822 och 1885. Ur 1822 års instruktion hämtas följande: ”Provinsialläkaren bör fästa uppmärksamheten på allt som kan bidraga till att behålla invånarnas hälsa samt på allt som för hälsan kan medföra skadliga följder, Han bör för detta ändamål då tillfälle gifves och i synnerhet under ämbetsresor taga noggrann kännedom om sitt distrikt till dess medicinskt topografiska beskaffenhet, särskilt folklynne, levfnadssätt, allmogens bostadshus, dess barns fysiska fostran, allmänt brukliga huskurer mm. Han bör vid alla tillfällen upplysa om det rätta och motarbeta det skadliga, varvid han liksom i många andra fall bör kunna räkna på kraftigt biträde av prästerskapet”.
Gunnar Heinrich:
Detta var samhällsmedicin och hälso- och friskvård från 1822.
Nils Löfgren:
Prosten Muncktell måste få ett eget kapitel. Han levde mellan 1764 och 1848 och tjänstgjorde mellan 1794 och 1848 i Kärrbo, Sevalla och Irsta församlingar. Han skrev mycket noggranna dagboksanteckningar, som Åke Boman gjort utdrag ur i en liten skrift. Den utgör stundtals dråplig läsning om prostens sjukdomsbeskrivningar och behandling för egen och andras del. Han var själv ofta sjuklig. Han hade bl a gikt och njursten och var påtagligt hypokondrisk. Han beskriver vilka våndor han upplevde efter en del behandlingar som ej lyckades. ”Minnet härav har plågat mig. Det vore dock gott om en präst kunde något i medicin”.
Åren 1786-1841 skulle teologie studeranden få en viss medicinsk utbildning men det slog aldrig igenom. Prosten använde medel för att reglera kroppsvätskorna enligt humoralpatologin, blodiglar, kräkmedel, laxermedel, lavemang, dragmedel, spansk fluga och senapsdeg samt örtmediciner i form av dekokter, extrakt och tinkturer. Åderlåtning och koppning var vanliga ingrepp på den tiden. Prosten Muncktell lade märke till en viss skillnad i sjukdomspanoramat vad gäller fattiga och rika. Han satte det i samband med olika levnadssätt, t ex mat och dryck. Själv tog han en sup till frukost och brännvin till kaffet varje dag. Det trodde han var hälsosamt för honom som profylax.
Hittills hade man haft läkare i öppenvård periodvis och slumpvis. Under åren 1881 till 1905, alltså 25 år, hade man inrättat tre nya provinsialläkartjänster under det att extra provinsialläkartjänster hade tredubblats samtidigt som folkmängden ökat.
Från extra provinsialläkare kom i början av 1900-talet en petition till riksdagen med begäran om förbättring av extra provinsialläkarnas arbetsförhållanden. De var tillsatta på mycket osäkra villkor, i regel på kortare tid och med låg lön och ingen pension. Man krävde dessutom att deras tjänster skulle bli ordinarie.
Gunnar Heinrich:
Den som inte ser bakåt får se upp. Efter denna fascinerande odyssén i medicinhistoria skall vi få ta del av Nils egna erfarenheter av öppenvård.
Nils Löfgren:
Efter legitimation år 1947 tog jag ett vikariat som provinsialläkare i Ljungby norra distrikt. Ordinarie provinsialläkare låg på Karolinska sjukhuset i Stockholm för sin tredje infarkt som han ej klarade av.
Jag övertog hans chaufför och fick genom hans berättelse en god inblick i den tidens provinsialläkares liv och arbete. Han berättade bl a hur doktorn efter en hel natts sjukbesök under epidemitid kom hem lagom för att börja nästa dags mottagning. Det är inte underligt att det slutade med en infarkt.
De två provinsialläkarna i Ljungby hjälpte varandra ibland med en lördag/söndagsjour men annars var det ständigt jour inom sitt distrikt, dag som natt. I Ljungby upplevde jag dock på ett positivt sätt en provinsialläkares arbete. Det var mycket varierande inslag ibland med en hel del dramatik. Det kändes mycket fint med patientkontakten. Man var verkligen deras doktor. Då bestämde jag mig för att bli provinsialläkare.
Tillbaka till Uppsala tog jag en tjänst som assistentläkare på gynekologen med en lön på 100 kr i månaden. Sedan sökte jag en tjänst på medicinkliniken i Härnösand och efter specialutbildning där i invärtesmedicin 1952 sökte jag och fick min stadsdistriktsläkartjänst i Västerås.
Det var en viss kompromiss med familjen att jag sökte en tjänst i Mellansverige. Annars hade jag nog velat ha några år i Norrland som provinsialläkare.
Läkare i öppenvård i Västerås 1952. Förste provinsialläkare som senare kallades länsläkare, den tjänsten ersattes omkring år 1980 av en tjänst vid landstinget som smittskyddsläkare.
Stadsläkaren, den tjänsten upphörde 1980. Stadsdistriktsläkare, två stycken från 1948 och jag den tredje från 1952, privatpraktiker, 6 stycken, varav två dessutom var skolläkare och en skolöverläkare samt SJ:s läkare. Ögonläkare med praktik två stycken, flygläkare två stycken. Sjukhemsläkaren med privatpraktik i Västerås och Skultuna. Två pensionerade läkare med praktik. Den ene var andre stadsläkare mellan 1909 och 1944 och en f d regementsläkare vid Västmanlands regemente, pensionerad 1937.
Stadsläkaren kräver ett eget kapitel. Han kom till Västerås 1934. Han var ensam tjänsteläkare i stan 1944 och 1948. Han arbetade hårt, var nästan ständigt jour. Förutom stadsläkeriet skötte han hälsovårdsnämnden, epidemisjukhuset, ålderdomshem, könspoliklinik, dispensär och hade stor privatpraktik. Han berättade att han ofta var på frimurarmöten och var jour. Ibland kallades han då till akuta sjukresor och han åkte alltid moped. Mopedåkare i frack måste ha sett lustigt ut. Till allt detta vikarierade han villigt och glatt för t ex sjukhemsläkaren och flygläkarna. Han skötte mycket per telefon och rationaliserade också mycket. Han dog 60-årig i mitten av 1950-talet. Han var mycket omtyckt av sina patienter, som många år efter hans död talade om honom med saknad. Han ställde alltid upp. Han visade alltid stor förståelse. På honom stämmer Gösta Tibblins tes ”Förr då läkarna ej kunde göra så mycket för sina patienter blev de avgudade, men idag när de har stora resurser och faktiskt kan uträtta en hel del är de minsann inga gudar”.
År 1952 var det alltså tre stadsdistriktsläkare, 1954 var det fyra, 1968 var det fem. Lönen var ej över 10 000 kr per år i början av 1950-talet. År 1968 var lönen 60 000 kr per år.
Varje läkare fick själv hålla praktiklokal och sköterska samt skaffa vederbörlig utrustning. En sköterska eller undersköterska var den enda medarbetaren på mottagningen. Man skulle klara av patientmottagningen, ta och utföra lab-prover samt svara i telefon. Ofta måste akuta hembesök ske mitt under pågående mottagning. Dagen avlutades ofta ej förrän fram emot tio-elvatiden på kvällen med sjukbesök, även de dagar då man ej var jour.
Jag hade från början ingen tidsbeställning som dock blev nödvändig efter några år för att få jämn patienttillströmning under veckans olika dagar. Patienttillströmningen till våra mottagningar i öppenvård var i början av 1950-talet ej särskilt stor. Praktiker, som dock var inarbetade, sade då till oss att vi fick tänka på att efter en jour skicka tillbaka patienten till sin ordinarie läkare.
I slutet av 1950-talet ökade mottagningarna och blev alltför stora, upp till 30-40 patienter per dag. Man kunde ej bedriva omfattande diagnostik under sådana förhållanden. Många patienter måste remitteras till utredning och lades då i regel in, delvis av ekonomiska skäl före sjukkassereformen.
Tid för efterutbildning fanns ej heller och ingen ekonomisk ersättning under tiden. Bättre blev det då landstinget tog över, först provinsialläkarna i slutet av 1960-talet och sedan stadsdistriktsläkarna.
En tid kallades vi alla provinsialläkare men döptes sedan om till distriktsläkare. En bit in på 1950-talet hoppade praktiker och företagsläkare och flygläkare av jouren. Då blev det tätt mellan jourerna för oss distriktsläkare. Under sommaren tjänstgjorde två distriktsläkare medan de andra två hade semester. Den ena veckan jour måndag, onsdag och fredag och den andra veckan tisdag, torsdag, lördag och söndag. Det var mycket påfrestande jourer. Det hände ofta under helgjourer att man ej sov mer än två timmar per natt utan störning. På måndagen kände man sig ganska slak och då väntade oftast ökat arbete i form av eftersläpning från jouren. På kvällar och nätter samt helger fanns ingen som tog emot joursamtalen. Det fick våra hustrur göra utan ersättning och en del även utan sjukvårdsutbildning. Vad jag har hört lär detta förhållande ha varit ganska unikt i Sverige, åtminstone i de större städerna.
Under epidemitider gällde det att hålla telefonkontakt med hemmet för att kunna rationalisera och klara av en hel stadsdel i taget. Rekordet för sjukbesök i hemmet var under ett dygn 55 besök, under två dygn 97.
I slutet av 1960-talet då landstinget tagit över inrättades en sköterskebemannad jourcentral, som via tfn 90 000 tog emot och fördelade samtalen dygnet runt.
Gunnar Heinrich:
Sköterskan hade då inte tillgång till några patientjournaler och satt själv utan läkarkontakt. Man skrev på stora ark, som vi kallade ”lakan”. När de var fullskrivna vid lunchtid skickades de ut till respektive distriktsläkarmottagning med en bil och distriktsläkaren fick ringa in beställningssedeln som var nedskriven. Ett exempel: ”Ont i nacken, ryggskott i nacken enligt Kvarnström. Känns som nackspärr, Ej domningar eller förlamningar. Muskelavslappnande värktabletter.” Läkaren skrev att han ringde in Lobac 1×3. Detta fick fortgå till 1980 då jourcentralen decentraliserades och varje distriktsläkarmottagning fick sin egen patientmottagarfunktion, vilket har fungerat alldeles utmärkt.
Nils Löfgren:
Ett annat intressant initiativ från landstinget var då man anställde en läkare som en tid tjänstgjorde på en särskild mottagning och svarade för dagjourerna på vardagar. Patienterna var mycket nöjda med det trots att de ej kunde få något återbesök på den mottagningen.
Gunnar Heinrich:
Vi har haft några stora epidemier i landet och du Nils har upplevt några av dem.
Nils Löfgren:
År 1953 hade vi den sista polioepidemin i Västerås. 1954-55 förekom fall av difteri. En kvinna kom in på öronkliniken för en svår halsfluss och avled. Hon hade vid obduktionen membram ända ned till bifurkationen. Diagnosen difteri sattes ej på grund av negativa bakterieprov.
Nästan ett år senare diagnostiserades difteri på epidemisjukhuset. Då satte man igång utredning. Det blev långa och många kvällssammanträden med länsläkare, epidemiologer från stadsbaktlab, stadsläkare, stadsdistriktsläkare och distriktssköterskor. Många hembesök gjordes och många allmänna inrättningar besöktes inom västra stadsdelen, där fallen förekommit. Till slut avdelades en distriktssköterska som genom operation dörrknackning så småningom fick fatt i flera fall som haft svåra halsflussar senaste året. Bland dem fanns en italiensk pojke som under sommarvistelse i sitt hemland fick halsfluss. En flicka i hans klass sjuknade sedan och det var hennes mamma som dog på öronkliniken. Man registrerade ytterligare något ströfall men epidemin avklingade sedan.
Under senare delen av 1950-talet fick vi en influensaepidemi, som var ilsknare än de mer eller mindre årligen återkommande. Den kallades Asiaten. Den startade i Asien. Några år senare kom Hongkong och sist Viktoria. Influensorna blev lindringare för varje år de återkom. Allvarligast var Spanska sjukan, som kom under första världskrigets slutskede. Det var under Asiaten som vitsen drogs: ”Jag tror inte att jag har Asiaten, jag tror att jag har Metallverken”.
Smittkoppor förekom i Sverige på 1960-talet och förorsakade problem, särskilt vad gäller differentialdiaganosen mellan smittkoppor och vattkoppor. Inga smittkoppsfall dock i Västerås, men en del misstänkta fall isolerades på epidemisjukhuset.
Jag hade också i början av 1950-talet ett tetanusfall. Det var ingen epidemi men det var intressant ändå. Det var en trädgårdsmästare som sökte. Han hade lite feber och hade svårt att tala. Han hade uttalad trismus, men det utvecklades på sjukhuset till en ganska lindrig tetanus.
Gunnar Heinrich:
Idag har vi en chefläkare inom primärvård i var och en av de fyra förvaltningarna i landstinget med en egen primärvårdsadministration och snart har vi en distriktsöverläkare på varje vårdcentral. I varje kommun finns en vårdcentral och den stora Västeråskommunen är indelad i nio betjäningsområden. Hur började den här utvecklingen Nils?
Nils Löfgren:
Efter landstingets övertagande av den öppna vården tillsattes en distriktsöverläkare för hela länet. Rätt snart visade det sig att det behövdes flera. En distriktsöverläkare tillsattes i Fagersta, Köping och Sala. Då följde en hektisk tid. Många sammanträden mellan distriktsöverläkarna och med läkare vid sjukhusen. Läkare vid lasaretten var från början kritiska mot utvidgningen av den öppna vården samtidigt som de krävde att vi skulle öka vår jourinsats underbemannade som vi var. En del fördomar luftades, stundtals fälldes en hel del hårda ord från båda sidor. Jourfrågan var det största tvisteämnet.
År 1971 fick vi vår första flerbemannade läkarstation på Stora Gatan 50, 1974 en på centrallasarettet. Senare har tillkommit en på Oxbacken, Västra sjukhuset, Herrgärdet och senast Bäckby.
Från början förekom ingen specialistutbildning för provinsialläkare. Det krävdes bara nio månader på sjukhus för att vara meriterad att söka provinsialläkartjänst. Det var länge svårt att få ordinarie tjänst. De flesta var nästan medelålders innan de fick ett distrikt, ofta efter 10-15 år på kirurgisk eller medicinsk klinik, men kanske allra vanligast på odelat lasarett, som det fanns flera av på den tiden.
Efterutbildning för distriktsläkare var ofta eftersatt, delvis på grund av att man ej hade någon lön under kurstiden. Provinsialläkaren hade i flera år avsatt medel till en provinsialläkarfond för efterutbildning. Efter landstingets övertagande av den öppna vården har läkarutbildningen helt omorganiserats. Systemet med AT- och FV-block slutar med en specialistutbildning som även gäller distriktsläkarna.
Till sist. O sena tiders distriktsläkare – ni måste verkligen skatta er lyckliga över att ha fått en gedigen utbildning och möjlighet till god efterutbildning! Dessutom har ni mycket goda arbetsförhållanden i fina lokaler tillsammans med flera kolleger, välutbildade sjuksköterskor och personal. Man kunde kanske utbrista lite patetiskt: ”Hur kunde vi?”
Avslutande kommentarer avseende 1980-tal till 2007 av Gunnar Heinrich:
1980-talet blev turbulent. Landstingspolitikerna tog in en ny högsta administrativ ledning. Mitt intryck var att man ville röra om i grytan. Flera av oss upplevde denna tid som närmast kaotisk och jag lämnade landstinget 1989 för att ta tjänst som företagsläkare. Min nya arbetsgivare tillät att jag gick företagsläkarutbildningen inom arbetets ramar. Företagshälsovården hade då statsbidrag. Jag arbetade på en företagshälsovårdcentral som ägdes av de företag den betjänade. I början på 1990-talet upphörde statsbidragen och företagshälsovården fick stå helt på egna ben, vilket var en mycket bra reform. Men det blev en initial kris. Många orkade inte ställa om sig då man var van vid bidragen. När så företagshälsovården Miljö och Hälsa lades ner fick jag med mig alla kundföretagen och företagsläkaren Björn Franzén fick med sina kundföretag från tidigare Metallverken till Servicehälsan, som vi startade 1992 med lokaler mitt i Västerås.
1993 hände något intressant i Sverige. Det blev en borgerlig regering. Samma år kom en ny lag, husläkarlagen, som plötsligt revolutionerade öppenvården. Nu kunde man lista sig hos en läkare som man själv valt. Patienttillströmningen satte fart och det uppstod naturligtvis problem för landstinget att organisera det hela. Det var nu som Björn Franzén och jag valde att utvidga verksamheten och på entreprenad ansluta Servicehälsan till landstinget. Den borgerliga regeringen föll och 1995 kom socialdemokraterna tillbaka till makten. Då ville man inte kalla de tidigare distriktsläkarna för husläkare utan det skulle heta familjeläkare och så heter det än idag. Vårt då socialdemokratiskt styrda landsting var föregångare genom att tillåta privatisering mer än något annat landsting i Sverige. Nästan hälften, 49 % av familjeläkarna, blev privata. Först ut var Citypraktiken. Det hade en mycket fruktbar effekt. Vi tävlade om att vara bra. I början av millenniet fick vi beröm t.o.m. från ministernivå: ”Den bästa primärvården bedrevs i Västmanland.”
Något mycket bra som har hänt de senaste 20 åren (även om ytterligare förbättringar är önskvärda) är utvecklingen inom äldrevården. Då jag var chefläkare för primärvården på 80-talet i den förvaltningsorganiserade primärvården rörde sig diskussionen om långvårdsklinikens existens och hur man skulle bygga ut äldrevården och i vems regi. Nu har vi i Västerås förutom sjukhem många fina servicehus med sjuksköterskebemanning, som drivs av flera olika entreprenörer.
På vårdcentralerna har tillkommit fler personalkategorier som sjukgymnaster, arbetsterapeuter och beteendevetare/psykologer.
För bara något år sedan hände något mycket tragiskt. Jag kallar det ironiskt för en ”landstingstsunami”. 30 000 människor ”spolades bort” från sina läkare i ett svep. Alltför många fick mödosamt kravla sig upp för att hitta en ny läkare. Tsunami är en naturkatastrof, men här anar jag en viss brist på lyhördhet för och dialog med verksamhetsutövarna om befolkningens och sjukvårdens behov. Kanske finns vissa likheter med vad som hände alldeles nyligen med de tolv klinikcheferna som sade upp sig på centrallasarettet. Entusiasmen stannade upp något. Nu jobbar vi alla på, kanske lite mer för oss själva, men det fungerar återigen ganska bra.
Allmänläkare fortsätter att tillsammans med representanter för de olika klinikerna ta fram och uppdatera gemensamma riktlinjer för olika sjukdomstillstånd med ”bäst före datum”.
Den senaste större förändringen i den nu divisionsindelade sjukvårdsorganisationen är bildandet av den s.k. Närsjukvården, som inkluderar familjeläkarvård, barnavård, mödravård, ungdomsmottagning. Där finns också äldrevården och en avdelning för tyngre öppenvårdsrehabilitering, som ligger på lasarettet.
Det som just nu ligger i stöpsleven är en förbättrad samordning mellan öppen och sluten vård vid utskrivning av patienter. Precis i ”pipeline” ligger ett datasystem som har förutsättningar att fungera bra. Det är gemensamt för lasarettet och öppenvården där vi kan gå in i samma journalsystem när en patient med mångfacetterade behov skall överföras från lasarettet till eget eller särskilt boende. Journalsystemet med internkommunikation, lätthanterlighet, dokumentsäkerhet, laboratorie- och röntgensvar, elektronisk receptförskrivning mm. har utvecklats enormt de senaste decennierna liksom användande av Internet för kunskapsinhämtning och extern kommunikation. Primärvården var föregångare när det gäller datajournaler. På lasarettet är datahanteringen av journalerna bara i begynnelseskedet, medan laboratorier och röntgen har kommit långt. Det senaste jag har hört är att man tänker sig en portal där vi kommer att få behålla våra välfungerande journaler men på dataskärmen kan plocka upp lasarettsklinikernas journaler vid behov. Många av mina patienter tycker det är självklart och förutsätter närmast att det redan är så.
Därmed ber jag att i realtid få avsluta min och Nils Löfgrens något personligt vinklade medicinhistoriska exposé.