Föreläsare: Överläkare Jan Vannfält

Datum: 24 mars 2014

Plats: Samlingssalen, Västmanlands sjukhus Sala

Ämne: Ortopedi i Västmanland. Historisk återblick.

Ordet ortopedi betyder rakt barn, kommer från ”orthos=rak och paideia=barn..Från början arbetade ortopeder huvudsakligen med scoliosbarn, krökta ryggar, men allt efter hand har ortopedin kommit att behandla sjukliga tillstånd som rör skelettet i sin helhet. Idag är ortopedin en stor medicinsk specialitet som omfattar behandling av frakturer och andra skador på rörelseapparaten samt medfödda och förvärvad deformiteter. Den räknas som kirurgisk specialitet och kallas även kirurgi.

Ortopedisk kirurgi inkluderar idag traumatologi, idrottsmedicin, barnortopedi, handkirurgi, ryggkirurgi, artroplastikkirurgi, reumatologisk kirurgi samt tumörkirurgi. I Sverige är handkirurgi numera en egen specialitet men en stor del av handkirurgi utförs av ortopeder.

Jag kommer att beröra lite om frakturkirurgins utveckling under andra hälften av 1900-talet och det fantastiska genombrott som skedde i och med att proteskirurgin blev tillgänglig. Artoskopi ”artro=led, scopi=att se, blev också en revolutionerande framgång i slutet av 1970-taöet.

Västmanland fick sin första ortopedklinik år 1957 och den var då belägen i det gula fristående huset vid sidan av gamla lasarettet. En kulvert förband de båda byggnaderna. Ursprungligen var det reumatologisk klinik och sedermera var hudkliniken inrymd här och nu är huset rivet och utgör en parkering.

Den första chefen för den ortopediska verksamheten var Torsten Jerre, känd för att ha stor pondus och mycket fasta rutiner. Torsten Jerrre arbetade på kirurgiska kliniken på centrallasarettet på 1940-talet och jag var ca 7 år gammal vid mitt första möte med dr Jerre. Han hade två hundar som jag var mycket intresserad av. Min familj och Torsten Jerre bodde grannar i läkarvillan som låg bredvid reumatologen.

Efter ett antal år i Lund med forskning och disputation på epifyseolys i höften återkom Torsten Jerre och startade ortopedkliniken i Västerås-

 

Frakturbehandling:
En av de vanligaste frakturerna är medial och lateral fraktur i höften, collumfraktur resp pertrocantär fraktur. På 1950- och 60-talet var det vanligt att patienten fick liggas i sträck under flera veckor. De mediala frakturerna opererades med spikning för att fixera ledhuvudet till lårbenshalsen.

Det var inte ovanligt att frakturen ej läkte utan att det bildades en pseudartros (falsk led) och/eller caputnekros (förtvinat upplöst ledhuvud). Patienten kunde då inte belasta utan svår smärta. Innan s k halvprotes fanns tillgänglig kunde man operera med att ta bort ledhuvudet och patienten fick en s k slinkled (Girdelstone op). Det ledde till en rätt kraftig benförkortning och kompensation med skohörhöjning men patienten kunde gå relativt smärtfritt. Småningom kom Moorprotesen, en halvprotes som kunde användas om ledbrosket i ledskålen var av god kvalitet.

Vid den här tiden sköttes frakturkirurgin oftast av allmänkirurgiska kliniker och det osteosyntesmaterial som fanns var förutom collumspik, skruvar och stift, platta, cerclage (spec ståltråd), rushpin och Kuncherspik för frakturer i långa rörben. Vid fotledsfrakturer användes ofta cerclage och snäckskruv för att fixera den laterala malleolen och Palmerstift för fixation av mediala malleolen. Behandlingen måste kombineras med underbensgips sex veckor. För höftfrakturer fanns i slutet på 60-talet McLaughlin plattan som bestod av trevingad ihålig spik som kunde sättas i över ledare (kirschnertråd) och man kunde också skruva fast en 3- eller 5-hålsplatta i spiken och fästa med skruvar i lårbenet.

Jag opererade min första collumfraktur i Sala 1966. Patienten placerad på ett något skrangligt collumbord och man fick sträcka och rotera tills man trodde att frakturen var reponerad. Efter friläggning och införande av ledare (kirshnertråd) kom röntgensköterskan med den mobila röntgenapparaten som fanns på operationsavdelningen och tog frontal och sidobild.  Därefter framkallning på bottenvåningen (op låg högst upp) och sedan upp på operation med våta röntgenbilder som granskades mot ljuset i det stora operationsfönstret. I bästa fall låg ledaren bra och man kunde sätta i spiken.

År 1970 då nya lasarettet stod klart hade vi en toppmodern op avdelning utrustad med bl a C-båge med vilken man kan genomlysa frontalt och med 90graders vridning få sidobild. Mycket bra vid frakturkirurgi.

Utvecklingen av osteosyntesmaterial fortsatte och vi använde vid den här tiden Enderspikar för att fixera pertrokantära (laterala) frakturer i höften. Enderspiken sattes in i lårbenet på insidan av knäleden och fördes genom märgkanalen upp i höften. Helst skulle det vara 3 st. Fungerade ganska bra men patienten hade ofta ont på insidan av knät. Nästa fas i utvecklingen var när Richardskruven introducerades. Kraftig, kanylerad skruv och med tillhörande platta som skruvades fast i lårbenet. Fungerade mycket bra vid laterala frakturer.

När det gäller mediala, alltså lårbenshalsfrakturer, användes två stycken Olmedskruvar som skruvades upp i ledhuvudet för att fixera frakturen.

År 1958 samlades ett antal läkare, verksamma i Schweiz, och bildade ”Arbeitsgemainschaft für Osteosyntesfragen”, senare kallad AO-metoden. Man utvecklade ett perfekt osteosyntesmaterial väl anpassat och olika för olika frakturer. Långa rörben fixerade med AO-spik som fick en exakt passning efter att man först över ledare borrat hela märgkanalen. Plattor var specialgjorda så att kompression i frakturen kunde uppnås och man hoppades på primär läkning. Det finns mängder av olika skruvar för olika ändamål. Innan en skruv sattes in förborrades ett hål och därefter gängades benet med en gängtapp. Stigningen på gängen var avpassad för att ge bästa hållfasthet för skruv som skulle dras in i ben. För att lära metodiken gick jag själv en veckas kurs i Davos år 1976.

År 1972 arbetade jag som underläkare på kirurgiska kliniken i Västerås och på den tiden opererade kirurgiska kliniken frakturer alla dagar utom torsdagar då ortopedkliniken tog frakturfallen. Frakturer som engagerade led sköttes också av ortopeden. Vid ett tillfälle då jag var jour kom en man med en ful knäfraktur som jag gärna ville operera. Jag tog kontakt med dr Helgi Zoega på ortoped-kliniken och frågade om jag fick göra det fast det var en ledfraktur. Jag fick positivt besked och han lovade att hjälpa mig om det skulle behövas. Det gick bra. Några veckor senare mötte jag för första gången docent Gösta Frykman. Han kom fram till mig och tittade på mig och sade: Du skall bli ortoped!.Det var glädjande att jag var välkommen till hans klinik men det var inte aktuellt vid den här tiden. Jag skulle ha min specialitet i kirurgi klart först.

År 1974 på våren fick jag en bitr överläkartjänst på kirurgiska kliniken i Sala hos Arne Olsson som var chef. Det var blandad verksamhet kirurgi, gynekolog, urologi och frakturkirurgi och i någon mån elektiv ortopedi. Hallux valgus enligt Mitchell och postoperativ behandling med gipssko i sex veckor allt enligt dr Jerres tidigare beslut. Det var ett villkor om vi skulle operera Hallux valgus. Det finns flera metoder att operera Hallux valgus men jag har hållit fast vid Mitchellosteotomin. Dock inte gipsskor i sex veckor.

En gång i månaden kom Helgi Zoega till Sala som ortopedkonsult och dessa dagar gick jag parallellt med honom för att få lära mig så mycket som möjligt. Operation halva dagen och resten av dagen mottagningsverksamhet. Jag blev mer och mer intresserad av ortopedi.

År 1976 bestämdes att all frakturkirurgi skulle skötas av ortopedkliniken och i det läget insåg jag att om jag skulle ha en chans att få fortsätta med fraktur-kirurgi, som låg mig varmt om hjärtat, måste jag skaffa mig ortopedisk specialitet också. Samma år var jag i Davos i Schweiz för att läras mig AO metodikens grunder.

Artroplasik av höft och knä

Det kanske mest revolutionerande inom ortopedin var nog när proteser för höft och knäleder hade utvecklats så att man kunde ersätta artrotiska (i folkmun kallat utslitna leder), höfter och knän. Tidigare var man hänvisad till att göra artrodes, steloperation av en förstörd och smärtande led. Då det gällde höftartros kunde man göra en osteotomi och åstadkomma en förskjutning med hjälp av speciell platta, Jerreplatta. Mc Murray instrumentarim. Artrodes i knäleden innebar rakt stelt ben.

Utvecklingen av höftprotes startade redan 1958 av Sir John Charnley, engelsk ortoped, och 1960 satte han in sin första protes. Stemmen var av metall med litet ledhuvud som ledde till liten friktion i leden. Cupen, ledskålen, var tillverkad i Teflon vilket förmodades ha liten friktion. Efter ett år blev han tvungen att reoperera patienten. Det visade sig då att det blivit en mycket kraftig vävnadsreaktion i höften pga teflon cupen. Detta var för honom mycket nedslående och det dröjde ett par år till innan nästa försök gjordes nu med en cup av hög molekylärt Polyethylene. Detta slog väl ut och 5 år senare var han övertygad om att allt fungerade och Charnleyprotesen spreds över världen.

I mitten av 1960-talet utvecklades också Exeter protesen av professor Robin Ling och dr Clive Lee som var ingenjör i biomekanik. Exeterprotesen har idag över 50% av marknaden. Det har funnits många olika höftproteser bl a en norsk protes, Christiansenprotesen, som ej ledde till några resultat.

Det vanligaste idag torde vara Exeter, Charnley och Lubinus.

Artroscopi

Det var en stor framgång då man på 1970-talet utvecklade artroscopin, vilket innebär att man kan se in i en led. Genombrott kom då det fanns tillgång till fiberoptik och stark ljuskälla. Man kunde diagnostisera och behandla problem i en led. Några av de vanligaste åkommorna man hittar vid artroscopi är.

Inflammation
Synovit-inflammation i ledkapsel
Skada – akut och kronisk
Axel – rupturer i senor, inklämningssyndrom och återkommande luxationer (urledvridning)
Knä – meniskskrupturer, broskskador och korsbandsskador
Fria kroppar – av ben eller brosk – i knä, axel, armbåge, fotled eller handled
De vanligaste ingreppen som utförs är:
Reparation av senor i axel
Reparation av avslitet brosk från axel eller knä
Rekonstruktion av korsband i knä
Borttagande av inflammerad ledkapsel
Reparation av avslitna ligament
Avlägsnande av fria kroppar i led
Stabilisering av axel efter luxationer.

Fördelar med artroscopi är att det för patienterna vanligtvis är ett lättare ingrepp än ”öppen kirurgi”. De flesta patienter opereras polikliniskt och går hem samma dag.

Komplikationer är ovanliga men finns: t ex infektion, blodpropp, svullnad och blödning, skador på blodkärl och nerver eller som mycket sällan sker, att ett instrument går sönder. (Nålartroswcop).

Ortopedkliniken i Västerås var på 1970-talet belägen där det f n är restaurant Bistro och det var tre vårdavdelningar, 37,38 och 39 samt några platser på avd 52 öronavdelning. Det fanns ocksåkl  en akutmottagning som låg i källarplanet vid badet och som var öppet vardagar 8 till17. I källarplanet fanns också ortopedtekniska avdelningen. Klinikens läkare var chefen efter l973 docent Gösta Frykman, överläkarna Helgi Zoega och Adam Wisinger samt bitr överläkarna Karl-Erik Hagelin, Sören Hilding och Dubravko Stannervik. Dessutom ett antal underläkare. Jag hade min ortopedutbildning under senare delen av 1970-talet. Förutom frakturoperationer fick jag nu lära mig att operera höft och knäproteser samt en mängd övriga elektiva ingrepp. Den höftprotes som användes i Västerås var Charnley-Muller och knäprotes total Attenbourgh och Marmor protes som halvprotes.

Det var mycket trivsamt att arbeta på ortopedkliniken. Vi var som en stor familj, troligen något som gått i arv från docent Jerres tid. Han var känd som sträng men mycket rättvis chef och oerhört mån om hela sin personal. Han drabbades tyvärr av en skallblödning tidigt 70-tal och docent Frykman vikarierade då som chef.

Efter mina år på ortopedkliniken återvände jag till Sala och skulle ha ansvar för ortopedin som utfördes på kirurgkliniken. Jag räknade med att det skulle vara frakturkirurgin och en del mindre ingrepp.

Gösta Frykman som jag hade mycket god kontakt med tyckte att jag skulle starta upp protesverksamheten också. Det finns ingen anledning till att du inte skall göra det som du gjort i Västerås. Landstinget var av lite annan uppfattning. Det ledde till att Gösta Frykman och jag fick ett möte med landstingsledningen. Gösta Frykman påtalade att professor Göran Bauer ortopedkliniken i Lund hade utlokaliserat proteskirurgi till småsjukhus, Ystad och Trelleborg med gott resultat. Mot den bakgrunden och med Frykmans stöd fick jag starta verksamheten i Sala. Sala var ett av de första småsjukhusen i Sverige, Skåne avräknat, som började med höft och knäproteser. Idag vet man att bästa resultaten har man just vid små enheter. I Sala startade verksamheten 1980. Under första delen av 80-talet blev det vanligt på många länsdelssjukhus, inom vårt län Fagersta, dock ej Köping vid den här tiden. Idag har Köping stor protes-verksamhet men bemannas av ortopeder från Västerås.

 

Ortopedins utveckling i Sala
Jag tror jag vågar påstå att den första höftledsplastiken i Västmanland gjordes i Sala. År 1954 opererade docent Svante Annersten in Judet protesen hos patienter med höftledsartros. Själv arbetade jag som sjukvårdsbiträde på operations-avdelningen då, mest med att skura golv, men fick ju ändå se en hel del olika operationer. Det gjordes även diskbråcksoperationer samt frakturer. Judet protesen utvecklades redan 1946 av en fransk ortoped. Den var gjord i plexiglas som ett ledhuvud med en kort stam. Resultaten blev dock inte särskilt bra på längre sikt.

Inför min start med proteser i Sala hade jag en del olika proteser att välja mellan. Man kan ju tycka att enklast hade varit att använda samma som man hade i Västerås: Charnley-Muller, men Gösta Frykman tyckte att jag skulle titta lite närmare på Exeterprotesen. Jag valde Exeter som höftprotes. Det var lite annan operationsteknik än vad jag var van vid. Jag fick möjligheten att åka till Exeter i England och lära mig tekniken hos professor Robin Ling. Det gällde att förbereda sig så mycket som möjligt.

Själva operationen är en sak men lika viktigt är det att hela teamet är förberett, dvs vårdersonalen, sjukgymnastik och kurator om man skall få bra resultat. Med tanke på landstingets tveksamma inställning från början var jag livrädd att något skulle gå snett i starten.

Jag hade en vårdavdelning som var avsedd huvudsakligen för ortoped-verksamhet med en fantastiskt duktig och intresserad personal. Patienterna som protesopererades vårdades i enkelrum på avdelningen. På operationsavdelningen avsattes en sal för proteskirurgi. En och annan kirurgisk operation kunde också få göras där, rena ingrepp som t ex strumaoperation och bröstplastik. Den här salen gjordes om så att ventilationen, luftflödet var dubbelt mot vad som var i övriga salar. Under en tid propagerades mycket för operationsbox eller att kirurgen skulle ha hjälm med särskilt utsug men idag har man salar med högt lamilärt luftflöde.

En fruktad och svår komplikaktion är infektion och det gällde att förebygga så långt det gick. Tät klädsel, huva och dubbla munskydd och handskar. Det var i stort sett bara ögonen som syntes. Vi började med höftplastiker och det fanns ett stort uppdämt behov i vårt upptagningsområde. Jag minns särskilt en man som var väldigt stel och hade stor belastningssmärta. Han kunde inte sträcka ut något ben. Det var ca 40 graders sträckdefekt. Efter att en höft opererats och han fått ett rakt ben hängde det andra i luften då han tog sig fram i gåstol. Efter tre månader opererades det andra benet och slutresultatet blev bra.

Till en början var jag ensam men efter något år kom Bengt Östman och småningom Gösta Englund och Göran Yllner och vi var fyra ortopeder och verksamheten växte. Gösta och jag höll mest i protesoperationerna. När Gösta E kom till Sala ville han inte operera utan stå som assistent. Det varade i sex månader, därefter började han operera höfter. Gösta Englund blev en mycket skicklig operatör och jag brukar säga att om jag får en höftartros själv så vill jag bli opererad av honom.

Det fanns gott om patienter med artros i knäleden också och vi startade den operationsverksamheten något senare, något år efter höftoperationerna. Det var vanligast med artros medialt i knät, dvs insidan och patienten kunde bli föremål för s k halvprotes om indikationerna var tillräckliga.

Jag hade en protes vid namn Richard Modular liknande den marmorprotes man hade i Västerås. Det fanns inga riktningsinstrumentarier utan man fick passa in den helt för hand. Man kunde även sätta den dubbelt som en totalprotes. Vissa patienter hade så dåligt knä att totalprotes behövdes direkt. Vi prövade en till synes smart protes som var från England Denaprotesen. Helgi Zoega i Västerås var mycket intresserad av den. Den var tvärtom mot det vanliga utförandet. Den konvexa ytan gjordes i polethylen och den konkava ytan av metall. Det visade sig snart att detta inte fungerade. Polethylenkomponenten krackelerade. Det kom många typer av totalprotes för knä och detta var väl uttryck för att ingen var fulländad. Svårt att efterlikna en normal knäled.

Vi använde ett tag Scanknee, utvecklad i Lund, därefter Kinemax under ett antal år för att slutligen använda Mille Gallande 2. Det fanns nu också fina riktningsinstrumentarier allt för att kunna få rätt biologisk belastningslinje, mitten av höftkulan mitten av knät och mitten av fotleden.

Då det gällde knäkirurgin fick vi också många remisser från Köping och Fagersta.

Kliniken var ansluten till Nationella höftregistret i Göteborg och alla höftprotespatienter rapporterades dit. Ett motsvarande register fanns i Lund för knäplastiker. Väldigt viktigt för kvalitetsuppföljning.

Vi klarade oss i 12 år utan att få någon djup infektion efter protesoperation. År 1994 genomfördes den så kallade strukturutredningen av landstinget vilket innebar reducerat platsantal. Ortopedpatienterna fick läggas på en medicin-avdelning och personalen reducerades, fick söka om sina tjänster och hamnade på olika ställen beroende på hur många tjänsteår man hade. Man förstörde totalt den kreativitet som fanns. Ovan personal och blandad avdelning och svåra infektioner var snart ett faktum. Under en kort tid stängde jag av proteskirurgin helt.

Efter en tid och diskussioner med sjukvårdschefen fick jag så en egen enhet och vi kunde fortsätta protesoperationerna men med en halvering av platserna.

Utöver proteskirurgin utfördes diskbråcksoperation, hand- och fotkirurgi, korsbandsplastiker och axelkirurgi.

Artroscopins frammarsch på 1980-talet var smått en revolution att förenkla framförallt för patienterna. Jag gick själv tillsammans med Adam Wisinger en kurs i artroscopi i Kristiansand i Norge 1980.

Från början fick man titta och styra scopet med en hand och det blev betydligt enklare då vi fick vår första kamera som kunde sättas på okularet och man kunde se i monitor. Huvudsakligen användes artroscopet till menisk och korsbands-operation i knäleden och till axelkirurgin som i första hand sköttes av Göran Yllner. Kameran var väldigt dyr (125 000 kr) men kunde ju användas även vid galloperationer och vid urologisk kirurgi. Allmänkirurgin sköttes mest av Martin Ljungman och Bengt Andersson. Det var väl motiverat att köpa kameran. För övrigt hade vi en mycket fin instrumentuppsättning för allting även ett fint operationsmikroskop. Instrumenten sköttes exemplariskt av sterilcentralen, vars chef var Lillemor Larson. Det hände aldrig att borrar t ex låg och skramlade i galler (nätkorg) utan att vara skyddade med gummihätta på spetsen. Viktigt att allt är vasst om det skall gå bra att arbeta.

Vi gjorde mellan två och tretusen operationer per år, slutenvård och polikliniska fördelat på ca 50% som räknas tillortopedin, 35% kirurgi och 15% urologi.

Ortopedi innebär ju inte bara operationer utan vi hade ju mottagningsverksamhet också. Redan i början av 1980-talet kom rätt många remisser från primärvården. Jag började då fundera på att det är bättre att en patient åker till en vårdcentral än att 15-20 patienter åker till Sala. Således började jag åka ut som konsult till Östervåla en gång per månad. Mycket uppskattat och ingen patient behövde vänta mer än max en månad för specialistbedömning. Patientens ordinarie läkare var också med vid bedömningen. För en del distriktsläkare hade det säkert ett visst undervisningsvärde också och framförallt fick patienten samma besked. Ganska snart fick jag börja med konsultverksamhet i Heby också. Sedan följde vårdcentralerna i Sala men där räckte det med en halv dag i månaden. Konsultverksamheten fortsatte jag med till år 2004 då jag var tvungen att sluta med motiveringen att eftersom man inte kan ha denna verksamhet överallt skall man inte ha den i Sala heller.

I och med HS-98 stängdes all sluten vård och centraliserades till Västerås. Dagkirurgi, polikliniska operationer kunde utföras fram till sommaren år 2004. Jag gjorde den sista operationen den 11 juni kl 11.00 år 2004.