Urologi under de senaste 50 åren. Västmanlandsperspektiv

Datum: 18 mars 2009

Föreläsare: Överläkare Lars Karlberg
Plats: Lärcentrum, Centrallasarettet

Lars Karlberg

Man kan fråga sig vad jag har för bakgrund att känna till något om detta? Min första inblick fick jag som operationsbiträde på Köpings lasarett 1966. Under följande somrar avancerade jag till vikarierande narkossjukskötare och jag fullgjorde senare kirurgiassistenttjänstgöringen i Köping. Jag vikarierade en sommar som narkosläkare i Västerås under Peter Lee och fick min grundutbildning i kirurgi i Köping mellan 1974 och 1976 då jag flyttade till Uppsala för att slutföra min utbildning till urolog. På den tiden gjorde överläkarna Bergfelt och Jaska de urologiska ingreppen i Köping och de var delaktiga i mitt val att bli urolog.
Efter slutförd utbildning och disputation kom jag till Västerås 1982 som biträdande överläkare vid urologkliniken som hade ett mycket gott rykte. Jag har alltså en ganska lång överblick av urologin i Västmanland även om det inte sträcker sig 50 år tillbaka.

Urologi
Enligt NE, nationalencyklopedin, är urologi en specialitet som sysslar med urinvägarnas och de manliga könsorganens kirurgiska sjukdomar samt andrologi, dvs manlig infertilitet och impotens. Det är dock inte riktigt så. Definitionen kommer att behöva ändras i takt med att tekniker utvecklas samt att farmakologiska och onkologiska behandlingar kompletterar och i viss mån tar över. Jag brukar dela upp urologin i allmän och specialiserad urologi. Den allmänna urologin t ex urinvägsinfektioner njurstensanfall mm sköts av allmänläkare eller läkare på akutmottagningar. Urologer sysslar med specialiserad urologi där uroonkologin är den ojämförligt största delen, och vi har mest samarbete med våra onkologer.
Utveckling
Den medicinska utvecklingen beror på forskning inte bara den medicinska utan även från andra vetenskaper. En upptäckt från fysiken kan tillexempel utvecklas och få tillämpningsområden inom medicinen. Njurstensbehandling med stötvågor är ett sådant lysande exempel. Från början fanns bara odelade lasarett där patienter med ”medicinska” och ”kirurgiska” sjukdomar samvårdades. Som en följd av utvecklingen kom de odelade lasaretten att delas i kirurgi och medicin. Kirurgin delades i ortopedi, gynekologi, ögon, öron, urologi, thorax, kärlkirurgi mm på grund av den enormt ökade kunskapen och därmed specialiseringen.

Världens första egna urologiska avdelning öppnades i Paris 1829 på Hopital Necker av Jean Civiale för behandling av blåssten. Blåssten var den största behandlingsbara urologiska sjukdomen på den tiden. Sjukdomen berodde oftast på en kronisk infektion som luktade avskyvärt, fistlar bildades och patienterna led oerhört. Den som kunde spränga sten och minska lidandet blev en aktad och förmögen person.

I Sverige dröjde det ända till 1954 innan den första urologkliniken öppnades på Karolinska sjukhuset i Stockholm under Gustaf Gertz. År 1957 öppnades en urologklinik i Lund.

Urologi i Västmanland under 1950-talet

I Västmanland fanns inga behov, kunskaper eller tekniska förutsättningar att skilja urologin från kirurgin under 1950 talet. Urologin sköttes av allmänkirurger i Västerås, Köping, Sala och Fagersta. De diagnostiska möjligheterna var begränsade. Blåsan kunde undersökas med cystoscop via urinröret. Instrumenten var på den tiden utrustade med en glödlampa i änden av instrumentet som fördes in i blåsan. Sjuksköterskan hade bland annat som sin uppgift att sitta och hålla kontakterna på ett litet batteri och vrida på mer ljus eftersom kirurgen inte såg tillräckligt. Det slutade oftast med att lampan gick sönder så att det slocknade helt.
Optikerna var också av låg kvalitet. Det saknades möjligheter att göra någon åtgärd med detta instrument som enbart användes för diagnostik.
Njurarna och urinledarna kunde undersökas på röntgen med urografier för att diagnostisera stenar och exempelvis tumörer.
Kirurgerna opererade tumörer i njurar, blåsa och testiklar och även godartad prostata-förstoring. Patienter opererades med s k öppen teknik, det vill säga med olika snitt på bålen. Njurcancer upptäcktes inte sällan mycket sent då patienten kissade blod, hade hög sänka eller att man kände en stor tumör i sidan. Vid operation för blåstumörer öppnades blåsan och tumörerna som man då kunde se behandlades lokalt med olika medel eller också togs en del av blåsan med tumör bort. Operation av godartad prostataförstoring gjordes efter klinisk undersökning baserat på sjukhistoria via ett snitt på magen och öppnande av blåsan.

Under 1950-talet konstruerade McCarthy i USA ett resektoscop. Det är ett cystoscop som kompletterats med diatermi (”bränning”) vilket möjliggjorde att operera i blåsan och prostata via urinröret. Det var dyrt och svårt att jobba med och hade på 50-talet liten plats i den västmanländska urologin, men kom senare att ha en avgörande betydelse för utvecklingen.

Nästa framsteg blev fiberljus. Ljus kunde ledas i en kabel från en extern ljuskälla via optiken in i blåsan. Tekniken användes också genast på resektoscopen, dvs de instrument man kunde operera med. Samtidigt förbättrades den urologiska diatermin, vilken bygger på principen att leda in ström via en liten slinga och ta ut strömmen i en platta klistrad på benet. Slingan hettas upp och man får en skärande effekt när man ”kör” i vävnaden. Karaktären på strömmen kan ändras och man får en koagulerande dvs blodstillande effekt.

Det fanns alltså tekniska förutsättningar för ett annat sätt att operera. Det förelåg ett stort behov av operationer främst på prostata och blåsa men avsaknad av kompetens. Lyckligtvis var Västmanland ett föregångslän. År 1963 rekryterades Rolf Pompeius från Göteborg, en legendarisk läkare, som jag lärde känna. I samband med att höghuset på centrallasarettet invigdes 1968 startade Pompeius urologkliniken, avd 30, vilken benämning avdelningen fortfarande har.

Rolf Pompeius

Bilden visar Rolf Pompeius på sin expedition ivrigt rökande på sin cigarrett, som så många andra på den tiden. Det röktes i fikarummet, på ronder, i korridorerna etc. Pompeius var även i sin ungdom en framstående friidrottare.

Västerås var nästan först i Sverige att få en urologklinik. Boden kom före, men då fanns ingen urologklinik i Uppsala, Örebro, Linköping vid den tidpunkten. Tyvärr har den fortsatta processen med egna kliniker länsvis i Sverige avstannat. Det finns, anser jag, inte tillräckligt med urologiska kliniker, vilket har hämmat den urologiska utvecklingen.

Urologi i Västmanland – senare utveckling

Från 1968 drevs utvecklingen från Västerås. Men en politisk organisation med olika sjukvårdsstyrelser som värnade om sitt med för små upptagningsområden gjorde teknikspridningen och kompetensutvecklingen ojämn och långsam i länet. Man halkade efter och fick inte med sig de moderna teknikerna ut på länsdelslasaretten. Urologkliniken i Västerås blev en remissklinik för de mest avancerade fallen. På länsdelssjukhusen fortsatte man delvis att operera på ett gammalt sätt. Det gick dock sakta framåt och under 1970-talets slut och 1980-talets början hade den moderna tekniken i viss mån spridits i länet. När den tekniska utvecklingen från mitten av 1980-talet tog ytterligare fart halkade länsdelslasaretten ohjälpligt efter. Den politiska styrningen bidrog dessvärre till detta.

Politiskt insåg man till slut att en förändrad organisation var ofrånkomlig. År 1988 infördes basenheter. Det blev för urologins del misslyckat och uppfattades som ett administrativt spel utan att det verkliga behovet att slå samman urologin i hela Västmanland till en enhet beaktades. Som ofta saknades också vetenskaplig grund för organisationsförändringen. Som läkare har man alltid fått göra en analys, ha en uppfattning om det är bra, testa och utvärdera. Att flytta ihop kliniker i basenheter var ett rent administrativt försök att förändra och förbättra ekonomin utan konsekvensanalys för vården i hela länet. Förändringen medförde misstro konflikter och bristande arbetsro. Det bidrog också till specialistflykt. Av fyra specialister och två utbildningsläkare på kliniken blev endast två specialister kvar. Jag fick axla ansvaret att vara chef och överläkare. Det var en mycket jobbig tid och i det närmaste helt omöjligt att rekrytera några medarbetare. Organisationen upphörde 1991 och sörjdes av ingen. Någon analys av försöket med eventuella lärdomar för framtiden har jag aldrig fått se.

Sakta växte acceptansen för en länsorganisation fram på det politiska planet. HS 98 innebar att alla kliniker inom den kirurgiska disciplinen blev länsövergripande. Något vi klinikchefer i Västerås hade förespråkat och som vi på urologkliniken hade infört redan 1997. Från Västerås åkte urologer ut till Köping, Sala och Fagersta och hade mottagning och genomförde mindre operationer. All administration, journalarkiv, kallelse av patienter mm sköttes i Västerås. Vi hyrde en bil, tog med oss journalerna från Västerås, träffade patienterna, och hade hjälp av de sjuksköterskor som fanns på plats. All slutenvårdskirurgi utfördes i Västerås. Det var ett effektivt utnyttjande. Vi åkte också runt på vårdcentralerna och förverkligade ett bra samverkansavtal med familjeläkarna. Modellen blev ett mönster för Sverige och jag inbjöds som klinikchef av andra huvudmän i landet att berätta hur vi löst organisationen i Västmanland. Efter ett val ändrades förutsättningarna med ny politisk cirkus. Sala och Fagersta lades ned. Senare kom sjukvårdspartiet in i bilden och Fagersta öppnades igen vilket medför en osäkerhet och brister i patientkontinuitet.

Vårdplatser

År 1982 fanns 30 vårdplatser för urologi i Västerås förutom platser för urologiskt sjuka på länsdelssjukhusen. Som ett kuriosum kan nämnas att vi fick ett erbjudande att öppna 15 platser till, vilket dåvarande chefen dr Fåhreaus avböjde. Nedläggningen av länsdelssjukhusen innebar en reduktion av platsantalet i länet och från 1994 reducerades antalet till 24. Idag har vi 18 urologplatser på avd 30 och där vårdas också sex öronpatienter. Om man beaktar bortfallet på länsdelssjukhusen är det alltså mer än en halvering av antalet vårdplatser för urologiskt sjuka i Västmanland.

Urologtjänster
År 1982 fanns fyra specialister i urologi och en underläkare i Västerås. Av de specialister i kirurgi som arbetade i Sala, Fagersta och Köping arbetade en halvtid med urologi. Med en halvtid i Sala, Fagersta och Köping fanns alltså 1,5 tjänster utanför Västerås. Sammantaget rörde det sig om fem och en halv läkartjänster + en underläkartjänst. Idag är vi sju specialister och en underläkare. Vi är således inte så många fler idag som har hand om den urologiska verksamheten än vad vi var på 1980-talet. Jag anser att det beror på en specialistbrist som såväl Socialstyrelsen som landstingen bär ansvaret för.

Mottagningslokaler
År 1983 invigdes klinikens egen mottagning. Det är en mycket trång mottagning, som skall inrymma läkare, sköterskor, uroterapi, stötvågsbehandling, polikliniska operationer, arkiv, sekreterare mm. Mottagningen byggdes under förutsättning att klara behovet för Västerås del. De organisationsförändringar som gjorts med patienter från Sala och ibland Fagersta har inte medfört utökningar av ytan. Framför allt har vi ett väntrum som inte är acceptabelt och till detta har antalet patienter ökat mycket.

Urologi idag

Det är en stor skillnad jämfört med när jag började 1973. På den tiden gjordes alla ingrepp frånsett de på prostata och blåsa med öppen metod. Det har dock inte skett någon förändring i könsfördelningen av dem som vårdas för urologiska sjukdomar. Fortfarande står kvinnorna för knappt 30 % av den urologiska vården. De drabbas främst av njursten, njurcancer, blåscancer och olika blåsfunktionsrubbningar.

Hos män är prostatacancer den vanligaste cancern i Sverige med fler än 9 000 nyinsjuknade män per år. Blåscancer, njurcancer och testikelcancer är också mycket vanligt förekommande. Sammantaget är ca 65% av all vår verksamhet onkologi.

Bilden ovan är hämtad ur Socialstyrelsens hemsida. Av statistiken framgår att de cancerformer som räknas till urologin det vill säga prostatacancer, cancer i urinblåsa och urinledare, njurar, testikel, alla återfinns bland de fjorton vanligast förekommande.

På mottagningen kontrollerar och utreder vi misstänkt cancer, godartad prostataförstoring, njursten, blåsfunktionsrubbningar bland annat. Olika typer av blåsfunktionsrubbning drabbar patienter med MS, och med Parkinsons sjukdom. Andra efter olycksfall, t ex motorcykelolyckor, skidolyckor med skador i rygg, medför blåsfunktionsrubbningar. Dessa patienters livskvalitet kan förbättras avsevärt efter utredningar och behandling.

Infektioner är ett stort problem där rågången mellan infektionsklinikens åtagande och vårt kolliderar.
När det gäller förhudssjukdomar råder oklarhet hur man skall hantera rituella omskärelser. På urologen gjordes rituella omskärelser för några år sedan innan det uppstod debatt omkring frågan. De som redovisas nedan är icke rituella.
Nedan följer ett axplock ur verksamhetsberättelsen för 2008

År 2008 patienter med cancer

	Antal personer	Antal vård-dagar	Antal besök	Antal nya
Prostata	1931	1356	2579	210
Blåsa	468	753	870	53
Njure Testis Penis	88 61	160 29	71 34	20 14

Övriga diagnoser

	Antal personer	Antal vårddagar	Antal besök	Antal brev/ tfn
Cancerutredning	1150	587	943	542
Njursten	516	777	467	605
Infektion o blödning	806	1111	432	305
Prostataförstoring	471	358
Blåsfunktionsrubbningar	206

Operation	Antal
TUR P Prostatahyvling+blåshals	217
TUR B Blåscanceroperation via urinrör	184
Förhudssjukdomar	127
Uretärstensoperation via blåsan-urinledare	53
Radikal prostatectomi	43
Nefrectomi	22
Percutan njurstensoperation	9
Cystectomi	8
ESWL stötvågsbehandling	286
Urodynamik	396
Inläggning av guld för strålning	116

Av tabellen framgår att det är ett ”tungt” klientel som behandlas på urologen. De mer än tusen patienter som kommit för cancerutredning är patienter med förhöjt PSA-värde, de som kissat blod eller med något annat symptom.
Patienter med njurstensbesvär utgör en stor grupp, ca 500 personer. De är ofta svårt sjuka med stora smärtor under anfall. De kommer inte ens till ett besök. Man får i den moderna sjukvården sköta dessa patienter med brev eller telefonsamtal. Efter remiss till röntgenundersökning och provtagning kontaktas patienterna och vi hör hur de mår. Rör det sig om små stenar kanske dessa försvinner spontant, annars får man kontrollera och eventuellt behandla stenarna.

Behandling av gruppen patienter med godartad prostataförstoring är inte speciellt omfattande även om den är viktig och många tror nog det är vår största grupp.

Cancer i blåsan opererades på 184 patienter via urinröret. Prostatahyvling gjordes på samma väg på 217 patienter. Vid radikal prostatectomi som utförs vid cancer tas hela prostatan bort. Vid cystectomi tas hela urinblåsan bort och ersätts med en tarmslynga. Denna mynnar på buken och urinen samlas upp i en påse som klistras mot huden.

På mottagningen utförs också urodynamiska undersökningar av en uroterapeut. Efter en sådan undersökning kan man fastställa om det finns något hinder för blåsans tömning eller om själva blåsmuskeln är skadad eller överaktiv.

Teknikutveckling

Transuretral resektion av prostata och blåsa. Förr gjordes operation av prostataförstoring genom ett snitt i bukens nedre del. Man öppnade blåsan och stoppade ned ett finger och de förstorade delarna ”skalades” ut. Den icke förstorade delen av prostatan lämnades kvar. Därefter stämde man blod och sydde ihop blåsan igen och lade katetrar och dränage.
Vid vissa blåscancersjukdomar, oftast när patienterna blödde mycket, öppnade man blåsan och lokalbehandlade tumören med diatermi eller kemiskt medel. Det medförde ibland en utsådd av tumörceller i själva snittytan och konsekvensen blev implantationsmetastaser. Detta var komplicerade operationer med risk för proppbildningar och långa vårdtider.

Den tekniska utvecklingen medförde att dessa öppna operationer kunde utföras transuretralt dvs via urinröret. Urinröret på en man går rakt igenom prostatan till blåsan. Om prostatakörteln förstoras antingen av godartat eller av cancer måste blåsan arbeta extra mycket och orkar till slut inte tömma ut all urin. Patienten får s k urinstämma. Blåsan måste få vila och utrustas med en kateter. Om den förstorade delen av prostatan tas bort, och om blåsan fortfarande har muskelkraft kvar efter urinstämman, kan patienterna tömma naturligt igen. Ingreppen kan utföras med mycket kortare vårdtider och skonsammare för patienterna varför man kan operera även mycket åldriga patienter. Tekniken har hela tiden förfinats med bättre diatermiutrustningar och bättre optiker. Operationsriskerna minskade och indikationerna för operation ändrades till att gälla även de som inte ännu fått urinstopp utan bara hade mycket lätta besvär. Som så ofta blev metoden på 1990 talets början överanvänd och det utfördes ca 12 000 sådana operationer i Sverige årligen. Alla som opererades blev inte bra eftersom vi inte visste om det fanns ett hinder som orsakade stoppet eller om blåsan var utslagen. Det blev alltså ett krav att ta reda på vad som förelåg. Specialutbildade sjuksköterskor, uroterapeuter, kan mäta blåsans funktion och hjälpa till att välja ut de som är hjälpta av en operation. På senare år har nya invasiva metoder fått viss spridning liksom medicinska behandlingar, men den stora pionjären var dr Pompeius, verksam i Västerås dit urologer vallfärdades för att lära.
Operationstekniken via urinröret har också revolutionerat blåscancerbehandlingen eftersom man kan upprepa operationerna vid återfall utan att behöva operera via snitt på buken.
Här nedan ses en del bilder från en prostataoperation.
Slyngan förs framEn förstorad prostata sedd via cystoscop

Urinledarens mynning i blåsan

Slyngan förs längre in

Slyngan upphettas och dras genom vävnaden som släpper.Blodstillning

Njursten
Behandlingen av njursten har förändrats drastiskt under de senaste 30 åren. När jag började min ”urologbana” vid Akademiska sjukhuset 1976 gjordes alla njurstensoperationer öppet det vill säga med snitt på bålen. Stenar i själva njuren via stora snitt i flankerna, stenar i urinledarna med snitt i bukens nedre del. Det var förenat med långa vårdtider och mycket lidande. Tyvärr fick patienterna ofta tillbaka stenar och det hände att vi opererade samma patient flera gånger om året.

Men utvecklingen under de sista åren av 70 talet och början av 80 talet var otroligt snabb på flera fronter. Nya katetrar som kunde ligga kvar i urinvägarna tillverkades av silikon. Dessa kunde lirkas förbi en sten i exempelvis urinledaren så att urinen kunde passera och på så sätt ta bort smärtorna och rädda njuren. Med hjälp av ultraljud och genomlysning på röntgen kunde urinen tas ut via en kateter lagd direkt i njurbäckenet från ryggsidan. De stora cystoscoptillverkarna Storz och Olympus började tillverka instrument som var så små att de kunde föras in i urinledaren. Andra tillverkare hakade på och utvecklade små pneumatiska borrar och senare började laser utvecklas för att kunna användas i dessa instrument. I Tyskland började Dornier att experimentera med fokuserat hörbart ljud vid njurstens-behandling.
Inom loppet av 5-10 år kom hela njurstensbehandlingen att förändras. Jag hade möjlighet att 1984 besöka en njurstenskongress i Mainz och lärde mig där om de nya teknikerna. I september samma år gjorde jag den första operationen genom en kanal från ryggen till njurbäckenet, den första titthålsoperationen på operationsavdelningen. Den första i Sverige gjordes i Kristinehamn någon månad tidigare, så vi var tidigt ute. På röntgen på KS i Stockholm hade en liknande teknik använts mycket tidigare men kom ej till användning då man inte hade de tekniska instrument som krävs. På vårt språk heter det percutan njurstenoperation.

Bilden visar det nya sätt som blev vardag under 1980 talet för att avleda ett hinder i urinvägarna.

Percutan njurstensoperation.
Med hjälp av genomlysning eller ultraljud punkteras en del i njurbäckenet. Kanalen vidgas till ca10 mm i diameter med hjälp av metallstänger. Man trär sist på ett rör. Röret leder rakt in i njurens bäcken där stenarna finns. Via röret kan olika instrument införas och man kan titta runt i njuren och med olika verktyg, ha sönder och ta ut stenarna. När operationen avslutas tas röret bort och man lägger en kateter till njurbäckenet under någon dag. Nedan följer en kort beskrivning.

Njurens anatomi

Datortomografi med stor sten	Urografi med stenen inritad
Punktion mot njurbäckenet med hjälp av rtg	Stiliserad bild
Vägen vidgas.	Kirurgens syn. Sten och borr.

En öppen operation med vårdtider på ca 12 dagar och 6 veckors sjukskrivning kunde ersättas med denna teknik med 3-4 dagars vård och ingen sjukskrivning alls. Det är en av de stora milstolparna i urologisk sjukvård. Tekniken är bara användbar för stenar i njuren. För stenbehandling i urinledaren beskrevs på samma kongress en annan teknik som jag också tog med mig hem. Vi gjorde den första operationen på det viset i oktober november 1984.

Operation för sten i urinledaren så kallad urotäroskopisk stenoperation.
Instrumentutvecklingen hade varit framgångsrik och man kunde tillverka instrument som bara var 3-4 mm i diameter och som innehöll kanaler för ljus, vatten och mycket smala tänger, borrar eller laserfibrer.
Instrumentet infördes via urinröret in i blåsan där man letar upp urinledarmynningen som eventuellt vidgas innan instrumentet förs in i urinledaren fram till stenen. Med hjälp av borrar laser eller tänger kunde stenar delas och tas ut.

Från 1984 till 1990 gjordes runt 35 percutana operationer och något fler för urinledarsten varje år. Teknikerna förfinades och vi hade ofta glädjen att ha besök från andra sjukhus för att lära ut våra erfarenheter.

Stötvågsbehandling

Men utvecklingen stannade inte. Tyskarnas experiment med stötvågsbehandling för njursten hade varit framgångsrik. En maskin för stötvågsbehandling introducerades i Sverige under
senare delen av 1980-talet. En enda sådan maskin skulle räcka för Sveriges behov, och den skulle placeras i Linköping. Men verkligheten korrigerade. År 1990 eller 1991, mitt under ”brinnande basenhetskrig” gjorde vi en gemensam framställan om att utveckla ett samarbete med Södermanland. Vi skulle införskaffa en gemensam maskin och få pengar från Försäkringskassan. Det var dock inte enbart positivt. Det tog bort rolig kirurgi och behandlingen kunde göras utan minsta ingrepp polikliniskt.
Principen bygger på att man koncentrerar ett hörbart ljud som alstras i maskinen till en punkt som ligger utanför maskinen. Till denna punkt skall stenen föras. Energin i denna punkt är så stor att om stenen är i där kommer den att spricka.

Bilden är tagen på vår mottagning. Patienten ligger på britsen och är under behandling.
Bilden visar röntgengenomlysning och behandlingshuvud och även ett ultraljud.

Utrustningen består av så kallad C-båge för röntgen och ett behandlingshuvud som består av en spole med ett membran där det hörbara ljudet alstras. Detta ligger i ett vattenbad. Ljudet fokuseras och koncentreras till en punkt på ett visst avstånd från spolen.

Genom att rotera C-bågen och röntga kan man bestämma var stenen ligger.

När stenläget bestämts flyttas behandlingshuvudet så att ljudets fokus hamnar där stenen ligger.
För att kunna göra detta är tonhuvudet utrustat med stereokameror.

Bilden visar principen och lite data om stötvågorna

All energi samlas i ett fokus som är 4 mm i diameter och är 50 mm långt. När ljudvågen träffar stenen bromsas energin upp och överförs till stenen som spricker.

Behandlingen är inte särskilt smärtsam. Patienterna får ett stolpiller före och är helt vakna under hela behandlingen som tar ca 25 minuter. Vi brukar ge 4 000 stötar mot stenen vid varje tillfälle. Efter behandlingen kommer patienterna att kissa ut stenresterna när behandlingen varit framgångsrik. Vi måste dock inte sällan ge flera behandlingar.
Vårt mål är att patienterna skall undgå att få fler stenar. De stenflisor som patienterna kissar ut kan analyseras och olika blodprov tas för att utreda varför patienterna bildar sten. Om vi finner en orsak kan olika behandlingar ges i förebyggande syfte.

Prostatacancerbehandling

På 1970-talet var det inte intressant att tala om prostatacancer på urologkonferenser. Man ansåg att problemet var litet och att det fanns för lite att erbjuda i form av behandling speciellt botande sådan. Man letade därför inte aktivt för att hitta prostatacancer. Om man misstänkte att patienterna hade en cancer kunde man efter ett prov från prostata säkerställa diagnosen. Det utfördes via ändtarmen med ett instrument som en svensk patolog Sten Franzen hade kommit på. Man kunde suga upp lite vävnad och stryka ut det på ett glas och undersöka detta.
Med blodprovet surt fosfatas kunde man följa utvecklingen och om patienterna uppvisade symptom behandlades de med kastration. Det hade tidigt visats och belönats med Nobelpris. Patienterna fick antingen kvinnligt könshormon eller så tog man helt enkelt bort testiklarna på de drabbade männen. Det är alltså en bromsande och ej botande behandling.

Surt fosfatasprov ersattes senare av PSA-test. PSA är ett litet enzym som finns både i godartad prostatavävnad och i prostatacancer. Alla könsmogna män har PSA mätbart i blodet. Vid infektion, cancer och vid godartad prostataförstoring stiger PSA. Om PSA-värdet överstiger en viss gräns kan det indikera att patienterna har prostatacancer. Det görs i så fall en undersökning med provtagning från prostata på samma sätt som Franzen beskrivit men med grövre nålar via ändtarmen. Provtagningen sker med hjälp av ultraljud. PSA testet är mycket känsligt och medförde att flera cancrar upptäcktes. Osäkerhet kom att råda hur dessa skulle behandlas. Antalet drabbade hade inte ökat men vi hade upptäckt fler av dem som hade cancer utan att ha symptom. Det uppstod då ett krav att kunna behandla kurativt dvs att slå ut tumören för gott och inte som tidigare bara behandla patienter med symptom med kastration.
En möjlighet som var känd sedan länge var att operera bort hela körteln. Det medförde dock nästan alltid att patienterna blev inkontinenta och miste sin erektionsförmåga.

Efter anatomiska studier av bla Patric Walsh, USA på slutet av 1970, beskrev denne framstående kirurg en operationsmetod där hela körteln togs bort med bevarande av kontinens och potens. Denna metod har fått ett enormt genomslag och har förändrat synen på
prostatacancerbehandlingen i världen. Hans metod innebär att patienterna kunde erbjudas en behandlingsmetod som botade från cancer och som oftast medförde en bevarad kontinens och även potens. I Västerås opererades den första patienten med denna teknik 1997.
PSA provtagningen medförde att antalet fall av prostatacancer fördubblats på 20 år.

Bilden visar cancerstatistiken från 1970-2007 i Sverige.
År 1984-85 när man börjar mäta PSA diagnostiserades 4 400 fall med prostatacancer.
Nu är siffran 9 900 fall

Men antalet döda i prostatacancer har inte förändrats mellan 1997-2006.
Med all sannolikhet har förekomsten av fall med cancer varit oförändrad under senaste delen av 1900talet.
Vi upptäckte dock flera cacrar och behandlade dessa.
En eventuell överlevnadsvinst kan man förvänta sig först efter flera år eftersom sjukdomen utvecklas så sakta.
Samtidigt med den kirurgiska utvecklingen av prostatacancerbehandling kom den onkologiska behandlingen att göra stora framsteg. Olika tekniker förbättrades med såväl yttre bestrålning som lokal sådan då nålar förs på plats i körteln som bestrålas lokalt. Urologkliniken har ett mycket fint samarbete med onkologkliniken och här har vi satsat på extern det vill säga yttre bestrålning. Tillsammans har vi förfinat metoden och lägger guldkorn i prostatakörteln. Vid bestrålningen används dessa som riktmärken och har medfört att vi kan minska strålområdet och därmed biverkningarna.

På bilderna ser man guldkornen i prostata i två projektioner.
Onkologerna har ritat in prostata och beräknar strålfältet med hjälp av dessa.

Alla botande behandlingar av prostatacancer ger biverkningar. Vi vet säkert att vi kommer att överbehandla patienter som inte skulle dö eller lida av sin cancer. Därför pågår ett intensivt arbete för att hitta nya och bättre markörer för att upptäcka de verkligt farliga tumörerna.

Igår och idag

En arbetsdag på en urologklinik idag är helt olik en arbetsdag 1976 då jag började på urologkliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det har varit en fantastisk resa i yrket och jag har aldrig ångrat att jag blev urolog. Jag är tekniskt intresserad och det har varit mycket intressant att få ta del av alla tekniska landvinningar inom urologin.

Några av de stora milstolparna har varit:

Njurstensbehandling
Ultraljud vid undersökning och provtagning av prostata.
Patologins utveckling.
PSA. Det finns trots allt ingen markör som är så specifik som PSA.
BCG vid behandling av viss blåscancer. Inte sällan måste man tidigare operera bort hela blåsan och urinröret vid en slags blåscancer. Genom att ge tuberkulosvaccin vid upprepade tillfällen kunde tumören på detta sätt slås ut. Tillämpningen av metoden i Sverige startade här i Västerås av dr Lundholm.
Läkemedel mot godartad prostataförstoring.
Testosteronblockerande läkemedel vid prostatacancer.
Läkemedel mot erektionssvikt.
Laparoscopi och robotkirurgi.

Framtiden

Den konventionella kirurgin har minskat och kommer att minska ännu mer. Olycksfallskirurgi kommer att med säkerhet finnas kvar och tumörkirurgi i viss mån. Däremot osäkert om prostatakirurgin kommer att finnas kvar i samma omfattning, jag tror att den medicinska behandlingen kommer att utvecklas liksom strålbehandlingsmetoder och ta över.

Den största risken framöver är bristen på urologer. Politikerna ville för ca 10 år sedan att man skulle ha en annan typ av specialistindelning. Den skulle harmoniseras med Europa. Då fanns 13 specialiteter i varje EU-land och urologi var en av de tretton. Utredningen från socialdepartementet föreslog att urologin skulle tas bort!!
Orsaken till detta är enligt min mening att SKL (Sveriges kommuner och landsting), men inte kirurgspecialisterna, tyckte att urologer kunde vara jour på kirurgen.
Följden är att det tar minst 2 år till att bli specialist från 6 till 8 år efter AT tjänstgöringen. Det är förödande både för rekrytering och inte minst för forskningen.

Med minskat antal kirurgiska ingrepp behövs inte en modern urolog vara dubbelspecialist i kirurgi, men däremot kanske i onkologi. Behovet av urologspecialister kommer att öka men sjukvården i Sverige är dåligt rustad för detta krav.