Föreläsning av Olle Järnmark Länsläkare
Västerås 2004 -11-17
F länsläkare Olle Järnmark.
Länsläkare i Västmanland
1969-2004.
”Redan det gamla Egypten” hade naturligtvis kläm på vissa medicinska lagar och författningar . Mika Waltari har i sin bok om Sinuhe egyptiern berättat en del om hur han har förstått den egyptiska medicinen.
Drottning Hatchetsup , som stal tronen från sin efterträdare – den store krigarfaraonen Tutmosis III kände till behovet av bestämmelser som ganska strängt reglerade hur dåtidens läkekonst fick utövas.
Tutmosis ,som var mycket nära släkting till henne och som till en början blev åsidosatt av henne försökte senare utplåna hennes bedrifter, som fanns beskrivna på obelisk. Men eftersom obelisker var heliga ting och inte fick röras, företog han sig en omväg och lät mura in obelisken så att det inte gick att läsa vad hon gjort under sin regim. Nå det kanske räddade obelisken från förstörelse eller bortrövande under senare tid. Så numera vet vi en del om deras medicinalväsende, som leddes under Farao av en slags förste Statsläkare.
I Mesopotamien utvecklade Hammurabi så där 700 år tidigare en känd lagstiftning på lertavlor etc och i dessa finns också bestämmelser hur dåtidens läkare skulle ”uppföra sig” för att undgå repressalier om nu något gick snett i deras behandlingar av en patient.
I Bibeln finns grundläggande texter i Moseböckerna II, III och IV av ungefär samma innebörd med den skillnaden att läkaren i viss mån stod under uppseende av Jahve och kunde
straffas för sina felsteg genom edikt av präster och skriftlärda. ”Ett öga för ett öga” gällde tydligt i dessa bestämmelser liksom i den judiska strafflagen, som ingalunda var särskilt mild av sig.
I Kina bestämde den förste riktige kejsaren Qinn , han som slog ihop 6 olika kungadömen och bl.a. fullständigade bygget av den ”Kinesiska Muren”, han var också den som skapade terrakottaarmén. Under hans tid utfärdades det skrifter som ganska bestämt reglerade ”läkarnas” yrkesutövande inte minst inom försvarsorganisationen. Han liksom Tutmosis III insåg betydelsen av att hålla hären fri från infektioner mm. Det var främst infektionerna inom hären, som fällde Xerkses stora armé vid hans försök att erövra Grekland. Vem minns inte de tre hundra spartanernas kamp vid Termopyle. Men trots den mycket stora , eller kanske pga den mycket numerärt överlägsna hären , som rekryterades från många olika folkslag med olika kulturella förhållningssätt bl.a tillagning av födan – ledde detta till interna förvirringar och bl.a. kolera + någon annan farsot, som spred sig inom hären utan alla förstod eller ville åtlyda persiska regler. Hären kollapsade och Xerkses fick vända hem tillbaka över Bosporen .
Det fabulösa grekiska kulturuppsvinget under 450 –350 talet BC medförde bl.a. skapandet av ett medicinska regelverk, rutiner och etiska förhållningssätt, som i mångt fortfarande gäller i dag . Asklepiokulturen och det Hippokratiska synsättet medförde en systematiserad medicin med bl.a journaler och klara regelverk för den experimentella medicinen. Aristoteles naturlära mm har liksom mycket annat genom århundradena sedimenterat framförallt i sina etiska förhållningssätt mellan medmänniskor och härskare.
Jag ville gärna ge denna bakgrund till vår egen utveckling delvis därför att vi har den benägenheten att tro att vi skapat något mycket mera brilliant och framgångsrikt angreppssätt
på hälso- och sjukvårdens områden nu – men. Det kan med fog ifrågasättas, för inte är vi mera intelligenta och mera geniala i våra betraktelsesätt och handlanden än vad forntidens frontalgestalter hade varit trots att det då saknades motsvarigheter till dagens Nobelpris.
I Sverige fanns redan under tidig medeltid regler och synsätt på vad som kunde tolereras inom samhället. Gick det fel så kunde man straffa den ”gamla kloka” på något sätt . I Landskapslagarna som började formuleras i olika omgångar under början av 1100-talet stipulerades en del förhållningsregler, som fick en viss utveckling i Magnus Ladulås lagstiftning. Dessa regler bestod en bra bit in i den nya tiden under Wasaregenternas tidevarv. Visst visste man om att sjukdomar av främst infektiös karaktär kunde vara en betydligt större lieman i hären än själva striden som sådan.
Digerdöden uppfattades ju inte alls på ett adekvat sätt av de flesta utan ansågs ju mera vara ett Guds straff över all ogudaktighet trots att den drabbade i lika delar såväl hög som låg i samhället. Även adel, präster och biskopar strök med – ! Den sjukdomen var således synnerligen demokratisk och gjorde ingen åtskillnad mellan människor – alltså var vi alla
syndare i någon bemärkelse!
Egentligen var det väl bara det italienska samhället, som förstod sig på isoleringens betydelse för att undgå smitta. Venedigs införande av ”QUARANTÄN” = isolering av främmande fartyg på redden eller i särskild hamn under 40 dagar var mera en empirisk erfarenhet, som ledde till framgångar. Boccatio:s Decamerone tillkom ju som en samling skabrösa berättelser ägnade att skingra rädslan för pesten hos ett mindre antal människor som flytt storstädernas ( Rom mm.) hank och stör.
I ett mera modernt betraktelsesätt kan man säga att det var först under 1700-talet med dess framgångar inom medicinen som förutsättningarna för ett medicinalväsende uppstod.
Här figurerar flera storheter, som till vissa delar i sin verksamhet började förstå sammanhangen bättre än de mera filosofiskt religiösa betraktelsesätt som regerat under medeltiden.
Nils Rosen von Rosenstein 1730-talet var skolad anatom och blev en av våra betydande förgrundsgestalter som barnläkare. Han disputerade på en avhandling om medicinsk journalföring och skrev sannolikt världshistoriens första lärobok i barnmedicin i form av ”Underrättelser om barns sjukdomar” Han skrev ett stort antal andra verk som ”ang Hus och reseapotek” , Fluss på luftröret mm. Han missuppfattade gravt åderlåtningens negativa inflytande – ”Det är bättre att lewa än att dö blodrik”.
Urban Hjärne Carl IX:s livmedicus var kanske den förste riktigt kliniska läkare, som uppträdde i Sverige Han är känd som barnläkare – varför ha dessa barnläkare ofta stått på barrikaderna kan man fråga sig ? Han är också känd för att vara den, som gjorde slut på Häxprocesserna i landet genom att vinna kungens förståelse för den psykologiska dynamiken kring barns anklagelser mot ”misshagliga ” kvinnor, som manssamhället gärna ville bli av med. Kungens förståelse för situationen var så pass stor, att när han upptäckte, att det trots hans tydliga dekret förbjudande häxbränning m.m. förekommit, att någon enskild rätt fällt sitt domslut ” Låt bödeln verkställa bränning af den lefvade, förtappade kvinnan ”, kungen då lätt avrätta både bödel och domstolsledamöter med yxa eftersom detta ansågs mera vanhedrande för delikventen.
Hjärne gav sig på att skapa ett bättre regelverk för läkemedelsproduktion i landet och han var också en tillskyndare av utbildningsinsatser för barnmorskor även om det nu inte förunnades honom att se dess verkställighet.
Det tillkom en annan läkare Joakim von Hoorn som skrev ett formulär i 24 punkter och ett edsformulär för de färdigutbildade barnmorskorna. Han skrev också en lärobok om förlossningskonsten.
Acrell var allt den, som på 1770-talet ivrade för kirurgins frammarsch Han blev generaldirektör för Rikets lasarett och argumenterade framgångsrikt för Serafimerlasarettets tillkomst. Det tilltag ansågs av många andra framstående professorer bl.a.Linné som mycket tvivelaktigt . Men armén och flottan behövde fältskärer i sin organisation! Så småningom kunde Linné, som vid sidan av sin jättegärning som botanist även var en framstående person i den medicinska världen acceptera kirurgins frammarsch.
Linné:s egen avhandling handlade om ”Ny hypotes om de interminenta febrarnas orsak”. Han studerade bl.a. Frossan, skörbjugg, sjukdomssystemets uppbyggnad och insåg till delar rökningens, åderlåtningens och en vacker hustrus ibland lite negativa påverkan av livsbetingelserna.
Den egentliga banbrytaren inom den administrativa medicinen var dock Abraham Bäck.
Han byggde upp provinsialläkarväsendet från ursprungliga 9 tjänster till 45 i hela riket och inrättade också 20 olika stadsläkarbefattningar.
År1755 ålades dessa läkare av avge en årlig ämbetsberättelse till Collegium medicorum. Han ivrade för epidemiologi; angående utbredda folksjukdomar och ansåg att följande förhållanden var de främsta orsakerna till sjukdom:
Fattigdom och elände,
Brist på föda,
Byars och gårdars osunda belägenheter,
Båtsmäns och soldaters framfart i det egna landet spridande sjukdomar,
Människors egna kroppsvätskor och
Dåliga väderförhållanden.
Jag tycker mig känna igen detta för även i dag kan man ju i stort säga att samma förhållanden råder på ruskigt många platser och länder på Jordens yta.
Läkekonsten fick en downperiod omkring 1850 kanske främst pga det eviga kivet mellan akademiskt utbildade läkare och mera praktiskt och handfast utbildade kirurger. Mot slutet av 1880-talet fick emellertid medicinen som vetenskap ett uppsving, som i dag utgör grunden för vårt Hälso- och sjukvårdsväsen.
Wienaren Joseph Dietel riskerade sin överläkartjänst när han undersökte dåtidens medicinska olika uppfattningar om hur lunginflammation skulle behandlas. Den ena gruppen behandlades då med svält och den andra med åderlåtning. Dietel granskade båda metodernas utfall och fann att båda visade nära nog lika stora mortalitetssiffror ca 21%. MEN han skapade en sk 0-potential genom att undersöka en lika stor grupp av patienter, där läkarna inte genomförde någon behandling alls . Den gruppen hade bara 7,2% dödlighet!!
Namn som:
Louis Pasteur , Robert Kock och Semelweis och många många fler började öppna livets böcker och fann en annan verklighet än den gamla medicinens. I dag skall medicinen utövas efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Vetenskapen erkänner intet nytt med mindre än att sagda erfarenheter kan reproduceras med samma resultat av någon annan obunden och icke jävig vetenskapsman.
Hela denna långa och ibland mycket mödosamma väg mot Sanningen har hos oss fått styrande organ som i stort bygger på Axel Oxenstiernas samhällsuppbyggnad och som leds av
olika regeringsorgan och om dessa skulle jag ju egentligen prata och hålla mitt föredrag.
Provinsialläkarväsendet, som ju byggdes upp av Acrell fick en enorm betydelse för folkhälsans utveckling till det bättre. Provinsialläkarnas samarbete med de kommunala hälsovårdsorganen – i dag Miljö och hälsoskyddsnämnder, med skolmedicinen , barnhälsovårdens uppbyggnad med centraler knutna till övriga medicinska vårdorgan, TBC-dipenserer, alkoholförbyggande och behandlande organ och ett stort antal andra inrättningar inte minst infektionskliniker osv. och alla har varit byggklotsar i en metodiskt uppbyggd organisation för ett bättre samhällets bestånd.
Ur provinsialläkarnas led uppstod behovet av en kontrollfunktion från landets ledning – den sk Förste provinsialläkaren – en i varje län.
Kgl Medinalstyrelsen byggdes upp mer och mer omfattande under bl.a.Artur Engels kraftfulla ledning. Tillsynen av medicinska vårdfunktioner decentraliserades genom omvandlingen av förste provinsialläkarfunktionen till en ny myndighetsfunktion – Länsläkarorganisationen.
Om den skall jag nu ge en del återblickar inte bara knutna till mina egna erfarenheter utan också en del samtida kamraters och föregångares.
Tillsynen av medicinska vårdfunktioner decentraliserades genom omvandlingen av förste provinsialläkarfunktionen på 1950-talet till en ny myndighetsfunktion – Länsläkarorganisationen.
Detta fick en enorm betydelse för folkhälsans utveckling. Genom detta kom skolmedicinen in i bilden på ett helt annat sätt. Man tog tag i barnens situation. Man förstärkte det tidigare förbudet mot barnarbete och liknande. Det bidrog till att överlevnadsprocenten bland barn steg. Man satte igång att utrota tuberkulos. Det är egentligen inte vi läkare som kan ta åt oss den äran utan det är svensk arbetarrörelse. Denna insåg tidigare att om man utrotade korna som hade den bovina formen av tuberkulos, som smittade ned barn och kvinnor i hemmet, kunde man bli av med tuberkulosen. De gjorde en sak till. De ersatte bonden för kon de slog ihjäl. Det var första gången som en politisk vilja inriktades på att slå ihjäl orsaken men samtidigt se till att ersätta den som blivit drabbad, både i form av sjukdomen och den som hade kon.
Man slog ihop Medicinalstyrelsen och Socialstyrelsen under Rexeds tid till ett jätteverk. Under tiden fann man att den förste provinsialläkartjänsten inte var tillräckligt funktionell. Det var en alltför klen organisation. Så småningom byggdes det upp en länsläkarorganisation, som hade betydligt starkare resurser och dessutom var en statlig myndighet, vilket bl a innebar att man ”kunde sätta ner foten” och tala om för andra vad de skulle göra. Man förskrev att länsläkarorganisationen skulle arbeta tillsammans med miljö- och hälsoskyddsnämnderna och även en del andra organ. Man skulle också få en tillsynsfunktion. Den gick inte ut på att bestraffa folk som gjorde fel utan istället tala om för folk hur de skulle göra för att reda upp en knepig situation och vad som var fel. Länsläkarorganisationen som jag upplevde den var betydligt mer inriktad på att rätta till misstag. Vi kunde jaga systematiska fel med blåslampa, men vi jagade sällan någon annan för rent personliga engångsmisstag. Istället försökte vi hjälpa dem som hade kommit lite fel. Det var många. Ingen är så ensam som en ensamarbetande läkare. Få törs räcka fram en hand för att hjälpa honom.
Jag har tagit fram epidemirapporter från 1891. Jag har också lyckats få tag i Förste provinsialläkarens årsberättelse över hälso- och sjukvården i Västmanlands län från år 1894.
Länsläkarverksamheten började först senare, men jag har inte grävt längre tillbaka.
Kungl. Majt:s instruktioner från den 6 juni 1962. ”I varje län skall finnas en länsläkarorganisation bestående av en länsläkare jämte biträdande länsläkare, länshälsovårdskonsulent samt annan personal enligt meddelade föreskrifter.”
Utvecklingen gick framåt och man gav ut nya författningar i takt med sjukvårdens utveckling.
”Den första huvudsakliga uppgiften är att såsom rådgivande och inspekterande organ medverka i arbetet för den allmänna hälsovårdens främjande och härvid taga erforderligt initiativ att följa planeringen av den allmänna sjukvården och ha uppsikt över den öppna sjukvården samt att enligt vad nedan stadgas fullgöra andra uppgifter.”
Till den allmänna sjukvården skall länsläkarorganisationen i första hand ägna uppmärksamhet åt bekämpande av sjukdomar på vilka epidemilagen äger tillämpning. Det var fortfarande så att man insåg att infektionssjukdomarna var den stora åderlåtningen på samhällsfunktionerna.
För att ge en modern uppfattning om vad infektionssjukdomarna kan kosta är ett exempel den vinterkräksjuka som många i Västerås drabbades av och lasarettet fick stänga flera avdelningar. Under fjorton dagar var dessa avdelningar och ålderdomshemmen stängda i tre veckor. Kostnaden för detta blev ca 300 miljoner kronor. Sjukvårdskostnaden var inte den största kostnaden utan det var produktionsbortfallet, som var ca tre gånger större än sjukpenningen.
För att försöka förhindra att sådana ekonomiska belastningar upprepas har jag gett ut en ukas, där jag uttryckt lämpligheten av att kliniker och andra som är verksamma i medicinens tjänst vaccinerar sig mot infektionssjukdomen influensa. Det kostar inte mer än en ”lussebulle”. Men om man tar bort tre personer några dagar kostar det ca 10 000 kr. Om tre stycken har sjukskrivit sig på grund av influensa har man för längesedan betalat vad vaccinationskostnaden för hela landstinget kostar. Det här tycker jag är intressant. Vi skall alltså vidta lämpliga åtgärder för att hindra sådana sjukdomars spridning. Det var inte enbart de blivande infektionsklinikernas utveckling som skulle leda till den här utvecklingen utan det var också
en statlig organisation, som genom att styra distriktsläkarväsendet kunde medverka till den här utvecklingen och begränsa insjuknandet.
Vi skulle också ha tillsyn över enskilda sjukhem och annan sjukvårdsverksamhet enligt stadgarna angående enskilda sjukhem, visitera apoteksinrättningar i den utsträckning medicinalstyrelsen föreskrev. Det innebar att man gick dit och tittade på hur förskrivningarna av sprit och narkotika och andra lite särskilda mediciner gick till. Ibland hittade vi ”vandringspokaler” som gick runt i landet och lurade läkarna att skriva ut narkotiska preparat av olika slag. Vi hittade också en och annan läkare som skrev ut alldeles för mycket åt sig själv. Det fick man ordna upp så att denne läkare, som i några fall var offer för krigets verkningar och fortsatte att verka men som inte längre kunde stå emot ”suget” fick det regelmässigt ordnat via en kollega. Det inträffade en gång att jag kom på en skåning som hade skrivit ut tio liter 96%-ig sprit till sig själv. När jag frågade vad han hade gjort med det där svarade han att han hade druckit upp det i goda vänners lag.
Man skulle också hjälpa till med socialhjälpen och anstalten för vård och uppfostran av barn även som andra vårdanstalter, som tidigare inte, avseende hälsovården och sjukvården, underkastades statlig inspektion. Framförallt skulle man titta på vanartiga barn, alla barnstugor och barnhem, Solstickans olika små hem och sommarhem minst en gång vartannat år.
Länsläkarorganisationen i förhållande till vissa andra myndigheter skulle hålla sig god vän med både länsstyrelse och miljö- och hälsoskyddsnämnden. Före varje års utgång skulle vi till styrelsen avge en berättelse enligt styrelsen fastställt formulär om vad vi hade gjort under det gångna året och också infoga inkomna årsberättelser från tjänsteläkaren. Vi var skyldiga tala om för landshövdingen allvarliga missförhållanden. Vi skulle alltså vara rådgivande funktion och biträda länsstyrelsen vid handläggning av ärenden, vilka kräva medicinsk eller annan sakkunskap. Jag kommer ihåg hur jag blev oense med en av våra landshövdingar, som ville att vi skulle förändra lagstiftningen angående psykiskt sjukas vård. Man skulle inte ha interneringsstraffet kvar där man inte hade någon tidsbegränsning på interneringen. För att skriva det yttrandet hade jag tagit kontakt med landets främsta företrädare inom psykiatrin för att lära mig ännu mer om hur det förhöll sig. Det var en professor i Uppsala och även några i Lund som visste mycket och talade om för mig att ”det går inte. Det fanns ingen möjlighet med den dagens medicinska kunskaper avgöra hur länge en människa skulle förbli sjuk i sin sinnessjukdom”. Landshövdingen var mycket förargad på mig och skrek åt mig att jag var en rabiat. Till slut blev jag arg och sade att om han tänkte slänga knivar på mig skulle jag svara med samma mynt men istället använda skalpell då de är mycket vassare. Dessutom visste jag hur man skulle använda dem. Då rusade han ut och slängde igen dörren, varpå jag sade att ”där går en förlorare”. Det hade det goda med sig att han aldrig mer bråkade med mig.
Det fanns en speciell instruktion som var mycket tydlig. Det var mycket vi skulle titta på. Det var barnavårdsanstalter, barnhem inklusive mödrahem, barnstugor och barnkolonier och elevhem, ungdomsvårdsskolor, allmänna och enskilda vårdanstalter för alkoholmissbrukare, inackorderingshem för alkoholmissbrukare, ålderdomshem, särskolor, epileptikeranstalter (vilket vi inte hade i Västmanland), anstalter för psykopatiska och nervösa barn. Inspektionen avsåg hälso- och sjukvårdsförhållandena och skulle verkställas med lämpliga mellantider eller eljest då särskild anledning förekommer.
En intressant händelse är ett sammanträffande med Birger Grip, en av kommunens ledande politiker. Vi hade fått socialstyrelsens uppdrag att titta på barnstugor. Man ville veta hur stor en barnstuga skulle vara, hur många barn som skulle rymmas i barnstugan per ”skepp” för att inte infektioner skulle spridas alltför mycket. Man hade en känsla av att om man översteg ett visst antal inskrivna barn blev många sjuka både bland barn och personal och på grund av det ingen effektivitetsökning genom att öka på storleken. Vi skulle titta på den fysiska miljön och på lagstiftningen. Tre länsläkarorganisationer kopplades ihop och man tittade på bl a nybyggnationer. Det var nämligen så att nästan 80% av de statliga pengar som tilldelades kommunerna gick till nybyggnation. Det skrämmande var att när man hade byggt de här nya typbarnstugorna, som skulle vara lika för hela riket, visade det sig att när det blåste hårt stod gardinerna rakt ut från fönstren. Och när det var ”varmt uppe vid näsan” på vuxna, ca 20 grader, var det tolv grader på golvet. Belysningen på vissa ställen var av storleken julgransljus. Toalett- och värmeförhållandena var rena fuskverken. Då blev Birger Grip arg på mig och tyckte att jag hade överdrivit. Men jag rådde honom att låta hans egen miljö- och hälsoskyddsnämnd gå igenom de övriga 112 barnstugorna i kommunen. Det gjorde han och det var 78% som fick grava anmärkningar. Det visade sig att om antalet barn per barnstuga översteg 15 kunde vi visa att bara uppskrivning till 18 barn medförde dubbelt så stor sjuklighet. Vi hade då en två år lång statistik. Vi skrev tillbaka till Socialstyrelsen och menade att det var ingen idé att skriva in fler barn än 15. Då blev socialsidan på socialstyrelsen förargade. Vi bad dem då gå ut och titta någon annanstans i landet, vilket de gjorde, och fick ännu mer nedslående siffror. ”Gör något åt det då” ansåg vi. Det kostar mycket att driva en barnstuga med människor som är sjuka och barnstugan står där halvtom och verksamheten måste ändå fungera. Det blev till slut en förändring. Statsbidragen utformades så att kommunerna kunde använda pengarna lite friare, inte bara till nybyggnation utan också till reparation av det gamla beståndet. Byggfirman ”fick på nosen” för att ha byggt dåligt.
Vi kunde också bita oss i tummen ibland när vi inte fick igenom det vi ville, på grund av att författningarna var sådana att det inte gick att få en förändring till stånd. Vi sade då som många andra att vi inte gillade lagstiftningen som den var utformad utan ville ha en ny. Det tog ofta lång tid.
Vi jobbade ganska länge med den länsverksamheten. Jag kom till Västerås 1969. Vi jobbade på det här viset i hela landet utan någon större förstärkning av verksamheten. Vi fick allt mer och mer arbete då samhällsuppbyggnaden premierade allt fler barnstugor, fler och fler distriktsläkare osv. Det var svårt att hålla ordning på allt. Jag har en lista över hur diariet skulle se ut, vad vi skulle göra för inspektioner. Varje år en full A4-pärm. Det kunde inte hålla i längden om man inte fick förstärkning och det visste man. Samtidigt växte Socialstyrelsen kraftigt, ca 1800 anställda. Det blev svårt att hålla ordning. En statlig utredning tillsattes som delvis leddes av folk från stadskontoret, delvis var Rexed med själv. Man gjorde en åtskillnad mellan det som var läkemedelskontroll, som blev ett eget läkemedelsverk i Uppsala, och en del andra omdispositioner. Man fattade en ny lag, smittskyddslagen. Riksdagen tog denna lag den 15 december 1988 som trädde ikraft dryga tre månader senare. Då skulle en del av det gamla länsläkarväsendet begravas. Socialkonsulenterna och miljö- och hälsoskyddskonsulenten gick in i länsstyrelsen, men för läkardelen gjordes en ny författning. Man ansåg att landstingen borde bygga upp sin verksamhet. Landstinget hade större behov och bättre förutsättningar att kontrollera smittskyddsverksamheten. Det var ju den huvudsakliga verksamheten som den nya organisationen skulle koncentrera sig på.
Därför kom en ny lag: Med smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor. Smittsamma sjukdomar indelades i samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. Till en början hade smittskyddsläkaren inte mycket av myndighetsuppgifter. Men det insåg man tidigt att det inte fungerade.
Man måste ha något som styr det hela och bestämmer efter lagar och förordningar hur det samhället skulle fungera. Det kom en förändring som gjorde att smittskyddsläkaren då blev landstingets enda myndighet. När det gällde samhällsfarliga sjukdomar fick enskild inte göra hur som helst. Behandlande läkare skulle tala om för patienten vad han eller hon hade för sjukdom och också vilket regelverk han skulle hålla sig till. Sjukdomen skulle anmälas till smittskyddsläkaren.
Då kom vi alltså tillbaka till där vi en gång var, nämligen att en organisation skulle övervaka smittskyddet som sådant i samhället och inte arbeta med apoteksvisitationer och liknande. En hel del överläts åt miljö- och hälsoskyddsnämnderna. Visserligen uppstod av och till jävsituation, eftersom kommunens egna organ skulle kontrollera de egna organisationerna.
Vi smittskyddsläkare skulle alltså leda, planera och organisera smittskyddet, verka för samordning och likformighet. Det var en viktig uppgift. Man skulle handskas på samma sätt med patienter var de än bodde i landet. Det fick inte vara olika. På grund därav lade vi smittskyddsläkare i landet ner ett stort arbete och utfärdade många föreskrifter, enkla råd och anvisningar till läkare. Det tyckte Socialstyrelsen var bra och som vi fick mycket beröm för. Vi har fortsatt på den vägen och ändrar de s k smittskyddsbladen allteftersom utvecklingen går framåt och nya mediciner kommer till med mera.
Vi skulle också verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Något vi verkligen gör. Vi talar om vad som är på väg att hända. Idag har vi ett betydligt mer effektivt system på så vis att vårt eget smittskyddsinstitut, som är mer en vetenskaplig institution, skapar underlag för de tre myndighetsfunktioner som finns i riket, nämligen Socialstyrelsen, Smittskyddsläkaren och behandlande läkaren. De kan styra upp vad patienten får göra och inte göra. Nu kunde man alltså tala om för folket att nu är den och den influensatypen på gång från t ex Sydamerika och i tid säga till våra vaccinproducenter att ”stoppa i det och det ämnet i vaccinflaskan”. Så har det också varit. Samtidigt har också kostnaden för vaccinationer gått ned. Ibland har vi haft tur, som förra årets influensavaccin då vi trodde att vi skulle få en alldeles ny specifik stam från Kina. Vi hann inte med att framställa vaccin mot just den stammen, men det visade sig att det vaccin vi då hade innehöll tillräckligt många komponenter för att ge, framförallt äldre, ett bra skydd. Vaccinationen åstadkom en betydlig förbättring. Jag har lite statistik som visar att inte en enda 65-åring eller person som är behäftad med hjärt- eller lungsjukdom eller diabetes eller liknande fick influensa om de varit vaccinerade. Däremot spred sig influensan bland andra ovaccinerade och bland dem är det fortfarande så att det finns en viss ökad dödlighet. Ca 4% av de ovaccinerade 65-åringarna och äldre dör per influensaomgång. Det måste vi ju tala om och prata för varan. Numera går landstinget in och betalar och subventionerar vaccination och det tycker jag är en jättefin affär. Då behöver man inte se de här människorna på våra vårdplatser.
Fortlöpande skall man följa smittskyddsläget i landstinget/kommunen och det gör vi bl a genom de här anmälningarna. Vi diskuterar nästan alltid och är ofta ute och pratar med våra kolleger ute på läkarstationerna. Ett stort problem idag är clamydiainfektionerna hos unga flickor och pojkar, där infektionen dominerar i åldrarna 15-20 år. Det är en ökning på flera hundra procent på ett tiotal år. Det är en sak att behandla dem som kommer idag, men alla obehandlade flickor som väntar ett halvår innan de söker riskerar att få en skada på äggledarna med sterilitet som följd. Det är svårt när de tio år senare försöker bli gravida och hur man då skall återställa fertiliteten är inte så särskilt lätt. Det är dyrt både för den enskilda människan och för samhället. Det är ingen rolig uppgift, varför vi försöker gå ut i skolorna och lära ungdomarna. Men vad gör man i vissa skolor där ungdomarna säger rent ut att ”vi har inget annat roligt för oss”.
Vi lämnar ut uttalande till press, till landstingets egen press, till radio och TV. Vi är ofta uppe och pratar med dem om något som har inträffat. Om vi inte helt känner till ett test är vi inte främmande för att säga att vi inte vet för ögonblicket, men att man håller på och studerar problemet på smittskyddsinstitutet t ex.
Länsläkarverksamheten har egentligen aldrig haft någon riktig storhetstid utan det har hela tiden varit en utveckling som gått framåt från ganska enkla förhållanden i ett relativt okomplicerat samhälle. Jag kan inte låta bli att tänka på det uttalande som kejsar Neros konstkännare gjorde. Han ansåg att omorganisationer egentligen är ett fånigt vapen när de försöker ge sken av att det blir bättre efter omorganisationen genomförts när det i själva verket blir en massa trassligheter och dessutom många gånger verkar demoraliserande. Jag har många gånger funderat på om inte hans sanningar år 66 efter Kristus är sanna än i denna dag. Han sade också en annan sak som jag har tagit till mig. Han sade till sig själv och sina lärjungar: ”Ponera att jag har fel, vilket blir då påverkan på samhället och på individen som du riktar dig mot? Ponera att jag har fel!”. Det är bra att tänka så ibland – att man kan ha fel, även om jag måste säga att det tursamt varit sällsynt. Det finns inte en enda JO-anmälan mot mig som har resulterat i någon reprimand. Det finns inget ansvarsnämndsärende gentemot smittskyddsläkarna eller de forna länsläkarna och ändå har vi verkat i dryga 50 år.
Jag minns en gång jag hade fått en förfrågan från kommunen om jag ansåg att en diabetesdrabbad familj i 50-årsåldern, mannen var nästan blind och hustrun var helt blind på ena ögat och hade en ganska avancerad diabetes, om de var lämpliga som fosterföräldrar. Kommun och adoptionscentrum tyckte inte det och jag tyckte det inte heller. Man måste se till barnets bästa och då gäller även smittskyddslagen ovanför vad föräldrar och andra tycker. Om de tycker annorlunda måste man tala om felet för dem. De får inte göra vad som helst med sitt barn.
Jag blev JO-anmäld av föräldrarna för detta och JO tittade på ärendet och svarade att jag hade gjort rätt. Då skrev föräldrarna istället till socialstyrelsens ansvarsnämnd. Därifrån ringde man upp mig men jag kunde då berätta att JO redan gett mig rätt, varpå de tog tillbaka allt. Sådana situationer skapar irritationer och det stjäl kraft och tid som man skulle kunna använda till något bättre. Jag måste ju liksom andra smittskyddsläkare inse att folk inte alltid förstår sitt eget bästa. Det är alltid besvärligt när man har att göra med allitterater, de som inte kan läsa och skriva, och som kommer från ett annat land och t ex inte kan skilja på bakterier och batterier.
En flykting som hade varit ganska länge i Sverige och som tjänstgjorde som tolk ibland och körde folk till olika sjukvårdsinrättningar blev fasttagen för fortkörning. Han körde 130 km/tim där det var 90 km/tim. Jag skrev då till länsstyrelsen och sade att det skulle vara bra om han kunde få vad straff som helst bara han fick behålla körkortet. Vi skulle då slippa allt elände med att forsla dessa patienter hit och dit med taxi eller ambulans för att få ordning på det hela. Till min förvåning skrev länsstyrelsen ”att vi gör så”. Men se andra gången han körde för fort då ställde jag inte upp. Man måste ju visa medmänsklighet men inte hur långt som helst.
En smittskyddsläkare har ”mycket långa öron” och dessutom många trådar att dra i. Man får mycket kontakt med olika organ i samhället. Om man bara förstår andra människors levnadsvillkor och deras sammanhang får man mycket tillbaka. Det behövs också när man skall hjälpa människor som av ett eller annat skäl mår dåligt. Att inte kunna läsa eller skriva t ex är den svåraste ”fattigdomen” – att bara få kunskap via hörsägen.
Jag kan berätta om ett annat ärende jag haft: En doktor av utländskt ursprung kom till Sverige och arbetade på en av Södersjukhusets kliniker i Stockholm. Han fick en tillfällig legitimation som han trodde gav honom möjlighet att öppna kortvariga praktiker lite varstans i samhället, bl a här i Västerås. Han sjukskrev personer för 100 kr för en vecka och 200 kr för två veckor. Det upptäcktes ganska snart och han blev tillsagd att han inte fick göra så. Han fick åka tillbaka till Södersjukhuset och inte jobba utanför dess murar. Jag kontaktade chefläkaren på Södersjukhuset som inte kände till förhållandena och därför inte gett sin tillåtelse till agerandet. Man talade om för denne läkare vad lagen tillät. Efter en tid fick tidningarna vetskap om detta och skrev flera artiklar. Det var för dem ett eldfängt material eftersom läkaren hade utövat praktik i ett flertal städer. Plötsligt blev historien ett tryckfrihetsåtal. En advokat som blivit fråntagen sin advokatvärdighet, skulle uppträda å den här läkarens vägnar i ett tryckfrihetsmål. Jag har aldrig sett en människa i en domstol skrika och hoppa högröd av ilska för att jag stod upp och vittnade. Till slut frågade domstolen vad jag hade gjort i egenskap av länsläkare och jag blev tvungen till slut att be domstolen se till att advokaten förpassades ut ur lokalen eller att han höll tyst medan jag avgav mitt vittnesmål. Jag hade ju svurit att säga hela sanningen och inget annat än hela sanningen och nu tänker jag göra det. Advokaten fick en åthutning. Så kan det alltså gå till ibland. Läkaren blev sedan fälld både i tingsrätt och för tryckfrihetsåtalet som han hade hoppats att vinna.
Rubriken på min föreläsning var Begynnelse Storhet och Fall. Jag vill dock egentligen inte kalla det för länsorganisationens fall. Såsom i så många andra situationer handlar det om omorganisation. Och om omorganisationer har en vis romare år 66 före Kristus uttryckt sig både ironiskt men också sanningsenligt – att det ofta innebär en destruktion av effektivitet när man egentligen vill göra sken av motsatsen.
Ibland får man ta utvecklingen med jämnmod även om det till en början ser ut att gå ”åt fanders”. Det brukar ändå i regel rätta till sig men under tiden drabbas nog några av den iråkade ineffektiviteten i början.
Nu har vi en ny era med en ny smittskyddslag sedan ca ett halvår. Det ”tråcklar” här och var men fungerar i alla fall ganska bra.