av Siv Olsson
Den 12 oktober 1999
…
Siv Olsson
Född 1936. Socionomexamen 1962. Arbetat som kurator inom somatisk och psykiatrisk vård, först i Skåne och från 1968 i Västmanland. Anställd centrallasarettet i Västerås 1968 – 1988 men 1980/1981 tjänstgjort som lektor i social metodik vid Högskolan i Örebro. Åren 1988 – 2001 anställd vid basenhet Psykiatri KAK, Köping. Filosofie doktor i socialt arbete 1999.
Denna utskrift av mitt föredrag den 12 okt 1999 bygger på stolpar och på vad jag troligtvis tog upp i detta sammanhang.
Varför uppstod det ett behov av kuratorer inom sjukvården? Vad berodde det på att en del av kuratorerna rekryterades bland sjuksköterskorna? Vad har kuratorerna sysslat med under årens lopp? Vilken ställning har de haft på sjukhusen?
Det var frågor jag hade funderat över många gånger och de fanns med när jag började min studie om sjukhuskuratorns arbete i ett historiskt perspektiv.
Jag ger först en kort internationell utblick och beskriver sedan framväxten och utvecklingen av kuratorsarbetet i Sverige. Till sist sammanfattar jag mina resultat.
Internationell bakgrund
Under senare delen av 1800-talet ökade de sociala och socialmedicinska problemen i samhället.
Samtidigt förändrades sjukhusen bland annat genom en rad medicinska framsteg och anställningen av utbildade sjuksköterskor som reformerade avdelningarbetet. Från att ha varit vårdande institutioner för de fattiga förvandlades sjukhusen till behandlande institutioner. Nya patientgrupper började söka sig till sjukhusen eftersom medicinen uppfattades som vetenskaplig och effektiv. Det var också ett ökat antal patienter som vände sig till sjukhusen för att få hjälp för småkrämpor och även vandrade runt till olika sjukhus. Förändringarna i samhället och inom sjukvården skapade behov av en person som kunde hjälpa patienterna med deras sociala problem.
Aktiva var enskilda läkare som ansåg att sjukhusen borde ingripa även mot sociala problem, den vetenskapliga filantropin som framhöll vikten av individuell ”hjälp till självhjälp”, den mentalhygieniska rörelsen vars mål var att förebygga psykisk ohälsa och förbättra vårdmöjligheterna för de psykiskt sjuka samt kvinnorörelsen som ville ge kvinnorna tillträde till fler yrkesområden och förespråkade en mer socialt inriktad sjukvård.
I London startade kuratorsverksamheten år 1895. Mary Stewart, distriktssekreterare i ”Charity Organization Society” började då arbeta som almoner/kurator inom öppenvården vid Royal Free Hospital. Syftet var att hon skulle kontrollera att de patienter som kunde betala sin vård eller var berättigade till hjälp inom fattigvården inte utnyttjade sjukhuset. Snart anställdes fler ”almoners” och år 1903 startade en social utbildning. Uppgiften för ”the almoner” var att undersöka patienternas ekonomiska situation, göra en social bedömning och ge hjälp och stöd i samarbete med institutioner utanför sjukhuset och därigenom effektivisera sjukhusets arbete. Även det förebyggande arbetet var viktigt. Inom psykiatrin som saknade ”almoners” ökade insikten om att psykologiska och sociala faktorer hade betydelse för patienternas tillfrisknande. Den första barnpsykiatriska kliniken i London – efter mönster från USA – öppnade år 1929. Samma år startade en psykodynamiskt inriktad utbildning för psykiatriskt arbete bland barn och vuxna
I Boston började Garnet Pelton, som hade både medicin- och sjuksköterskestudier bakom sig, år 1905 att arbeta som ”social worker” vid Massachusetts General Hospital. Även här startade kuratorsverksamheten vid sjukhusets somatiska öppenvård men redan år 1907 anställdes en kurator för neurospatienterna. Syftet med ”the social workers” arbete var både att komplettera och därigenom effektivisera läkarens arbete och att arbeta preventivt. Kuratorsverksamheten byggdes systematiskt och målmedvetet upp av Ida Cannon, som var utbildad sjuksköterska och socialarbetare. Sjukhusets tre syften: patientvård, undervisning och forskning blev vägledande även i det sociala arbetet. Uppbyggnaden av kuratorsverksamheten inom den somatiska och den psykiatriska vården skedde parallellt. Boston Psychopatic Hospital erhöll år 1912 en social avdelning och inom några år var även ”child guidance rörelsen” på väg. En utbildning i ”medical social work” började år 1912 och snart startade även den första utbildningen för psykiatriska socialarbetare.
I Berlin startade år 1913 ett frivilligt socialt arbete vid kroppssjukhusens avdelningar. Verksamheten, som övertogs år 1920 av staden Berlin, hade till syfte att förmedla olika former av hjälp och stöd till patienten och hans familj. ”Fürsorgerin’s” arbete var framförallt av förmedlande art. Vid sinnessjukhusen började ”Fürsorgerinnen” anställas från omkring år 1920.
Framväxten av sjukhuskuratorns arbete i Sverige 1900 – 1949
Även i Sverige var det förändringar i samhället och inom sjukvården som skapade behov av en kurator. Aktiva var enskilda läkare, Centralförbundet för socialt arbete (en paraplyorganisation) och kvinnorörelsen.
Sveriges första kurator – slöjdlärarinnan Gertrud Rodhe – började år 1914 arbeta som kurator för de sinnessjuka i Stockholm. Arbetsområdet omfattade både de patienter som vårdades på sjukhusen och de som skrivits ut därifrån. Syftet med hennes arbete var främst att bevaka och skydda patienternas rättigheter och intressen under deras vistelse på sjukhuset. Viktiga arbetsuppgifter för Gertrud Rodhe var att försvara patienternas rättigheter och att förvalta deras medel och ägodelar, ofta förordnad som förmyndare. Hon medverkade även vid patienternas rehabilitering och ordnade lämplig eftervård. De praktiska åtgärderna kombinerade hon med råd och stöd till patienter och anhöriga. Gertrud Rodhe märkte snart att hon behövde hjälp av läkarna, som till en början ställde upp som konsulter. Eftersom verksamheten behövde en fastare form bildades Hjälpföreningen för psykiskt sjuka är 1916 och följande år öppnades Hjälpbyrån för psykiskt sjuka, en psykiatrisk poliklinik. Förutom tjänstgöringen vid hjälpbyrån fortsatte Gertrud Rodhe sin mottagning i bostaden. Hon fungerade även som inspiratör och konsult och arbetade målmedvetet för att skapa nya resurser. För Gertrud Rodhe var det självklart att kuratorn skulle ha en social utbildning och efter socialpolitiska institutets start år 1921 ställde hon upp som handledare.
I Göteborg började sjuksköterskan Matilda Pålsson arbeta som kurator år 1923. Hon hade samma vision och arbetade efter samma riktlinjer som Gertrud Rodhe när det gällde det sociala arbetet för de sinnessjuka. År 1929 följde Norrköping och senare även Malmö efter.
Utvecklingen kom i huvudsak att ske efter två linjer:
– vid storstäderna Stockholm, Göteborg, Norrköping och Malmö fortsatte kuratorsverksamheten att byggas ut
– vid de statliga sinnessjukhusen startade – med början år 1931 – successivt hjälpverksamhet med läkare och föreståndarinnor (sjuksköterskor)
Inom kroppssjukvården tillträdde den första kuratorn år 1920 i Stockholm. Tjänsten tillsattes med sjuksköterskan Jane Norén, som skulle arbeta vid stadens samtliga sjukhus. Syftet var att hon skulle effektivisera sjukhusvården genom samarbete med offentlig och privat hjälpverksamhet. Till en början arbetade hon i stor utsträckning med att förmedla och koordinera olika former av hjälp sedan hon undersökt patienternas behov. Problemen gällde ofta ekonomin och behovet av eftervärd. Jämsides med sina praktiska åtgärder gav hon råd och stöd och följde upp hur det gick för patienterna.
Utbyggnaden av kuratorsverksamheten gick relativt långsamt vid de allmänna sjukhusen medan vissa specialkliniker eller specialsjukhus tidigt anställde kuratorer. Detta gällde bland annat cancervården (Göteborg 1928 och Stockholm1929) och vanförevården (Stockholm 1927, Göteborg 1928 och Hälsingborg 1929). Fler kuratorstjänster inrättades under 1930- och 1940-talen.
Vid centrallasarettet i Västerås tillträdde år 1940 sjuksköterskan Gunnel Blomdahl en tjänst som biträdande instruktionssköterska och social kurator. I årsrapporterna påpekade hon sin bristande tid för det kurativa arbetet och år 1943 konstaterade lasarettets styresman att det behövdes en social kurator på heltid.
År 1944 började Ann-Marie Hökerberg, som var utbildad vid socialpolitiska institutet och hade en bred social erfarenhet, att arbeta som kurator. Hon hade kontakt med patienter i både öppen och sluten vård och förutom lasarettet omfattade arbetsområdet även sanatoriet och sjukhemmet. Patienterna hade ofta problem när det gällde arbete, bostad och ekonomi. Utredningsarbetet var omfattande och kunde även innebära intelligensmätningar. För att kunna hjälpa fler patienter arbetade hon även med generella åtgärder. Hon upptäckte exempelvis reumatiker- och tuberkulospatienternas sysslolöshet och startade sysselsättningsterapi, föreläsningar och kurser. Ofta kom hon också i kontakt med patienter som hade psykiska besvär. Krävdes vård på sinnessjukhus var det kuratorns uppgift att ordna ansökan, ansvarsförbindelse och skriva en levnadsberättelse. Gällde det patienter med andra psykiska besvär ordnade kuratorn i samråd med läkaren remiss till psykiater utanför länet och följde ofta med vid läkarbesöket. Arbetet omfattade även abortförebyggande verksamhet.
Den första offentliga verksamheten för psykisk barn- och ungdomsvård i Sverige var Barnavårdsnämndens rådgivningsbyrå i uppfostringsfrågor i Stockholm. Den startade år 1933 och kom att bli en av förebilderna för den psykiska barn- och ungdomsvården. Byråns uppgift var att ge service till den sociala barnavården och att arbeta förebyggande genom att möta allmänhetens behov av hjälp. Under 1930-talet startade rådgivning och psykisk hälsokontroll på flera platser i landet. År 1945 inrättades en statsunderstödd barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet vars syfte var att förebygga och bota psykiska besvär hos barn och ungdom upp till 21 år. Verksamheten skulle ledas av läkare men en av assistenterna i teamet måste vara socialt utbildad. Uppgiften för kuratorn var att ta upp en utförlig ”social- och sjukdomshistoria”, fungera som rådgivare, stödkontakt och handledare samt medverka i teamets upplysningsverksamhet.
I Västerås startade den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten år 1961 då Viveka Lagercrantz tillträdde tjänsten som överläkare.
Den fortsatta utvecklingen 1950 – 1979
Under perioden skedde en kraftig ökning av antalet kuratorer, som fördubblades under 1960- och 1970-talen. Kuratorsarbetet anpassades efter sjukvårdens differentiering och småningom fick kuratorerna en administrativ särorganisation. Patienternas materiella problem minskade och deras personliga problem kom i förgrunden. Kuratorerna hade ett brett arbetsfält och ett stort kontaktnät. Många kontakter var ganska kortvariga och gällde okomplicerade problem men kuratorn hade också långvariga kontakter där det krävdes omfattande insatser.
Under 1980-talet genomgick hälso- och sjukvården en omfattande omstrukturering. Antalet kuratorer fortsatte att öka men på många sjukhus avskaffades deras administrativa särorganisation.
Inom psykiatrin hade många kuratorer en gedigen vidareutbildning, främst i psykoterapi. Det fanns en strävan efter likartade arbetsuppgifter som psykologerna medan sjuksköterskor och skötare övertog psykosociala arbetsuppgifter. Kroppssjukvårdens kuratorer hade en bredare inriktning och strävade mer efter att utveckla det psykosociala arbetet.
Sammanfattning
Både i Västeuropa och USA hade förändringarna i samhället och inom sjukvården skapat behov av en socialt kunnig person – knuten till sjukvården – som kunde bistå patienten. Enskilda läkare initierade och introducerade kuratorn med stöd av företrädare för den vetenskapliga filantropin, den mentalhygieniska rörelsen och kvinnorörelsen.
När jag analyserade mitt material använde jag tre begrepp: kuratorernas arbetsuppgifter, psykiska revir och sociala position. Arbetsuppgifterna visar vad kuratorerna konkret gör i sitt arbete, det psykiska reviret är deras föreställningsvärld och tankar omkring sitt arbete och sin arbetssituation och deras sociala position är deras ställning inom sjukvården.
Sjukhuskuratorernas arbetsuppgifter inom skilda vårdområden har under årens lopp förändrats. Detta kan mycket förenklat uttryckas på följande sätt:
Vuxenpsykiatrin – från att ta hand om och förvalta patienternas medel och ägodelar och att försvara patienternas rättigheter till socialt utredningsarbete och förmedling och samordning av olika resurser vidare till utrednings- motivations- och behandlingsarbete.
Kroppssjukvården – från förmedling och koordinering av resurser till upplysning/information, utrednings- och motivationsarbete.
Barnpsykiatrin – från utredningsarbete och rådgivning till motivationsarbete och behandlingsarbete.
Även beträffande arbetsuppgifternas innehåll och form har det skett förändringar. En del av kuratorernas arbetsuppgifter har under årens lopp försvunnit på grund av socialförsäkringarnas utbyggnad medan andra helt eller delvis har flyttats över till andra yrkesgrupper. Se tabell 1:
|
______________________________________________________________________________________________
|
||
|---|---|---|
| Tabell 1 | Arbetsuppgifter som helt eller delvis förts över till andra yrkesgrupper | |
| ______________________________________________________________________________________________ | ||
| Tidsperiod | Arbetsuppgift | Överförd till |
| ______________________________________________________________________________________________ | ||
| ca 1930-1949 | ta hand om patienternas medel | vårdpersonal och administrativ personal |
| fungera som förmyndare | särskild personal ellerförmyndare utanför sjukvården | |
| förmedla arbete | arbetsvårdens tjänstemän | |
| ordna sysselsättning | ||
| ”sysselsättningsterapeuter” | ||
| ca 1950-1979 | intelligensmätning | psykologer |
| ordna tekniska hjälpmedel | arbetsterapeuter | |
| skrivgöromål och administrativa rutinuppgifter | sekreterare | |
| ordna aktiviteter och underhållning | arbetsterapeuter och fritidsledare | |
| rutinuppgifter för avdpatienter | vårdpersonal och kontaktmän | |
| socialt utredningsarbete | öppenvårdssjuksköterskor | |
| (vuxenpsykiatrin) | /läkare | |
| 1980-talet | funktionen som arbetsledare | teamledare, kostnadsställechef etc |
| psykosociala arbetsuppgifter | kontaktmän och sjuksköterskor | |
| (vuxenpsykiatrin) | ||
Vad var anledningen till att arbetsuppgifter fördes över till andra yrkesgrupper? Jag ser framförallt två orsaker. Under perioden 1950 – 1979 var det främst rationaliseringssträvanden och under 1980-talet organisationsförändringar. Dessutom strävade kuratorerna under alla perioderna efter att bli mer professionella.
Även nya arbetsuppgifter har kommit till. Några exempel på detta framgår av tabell 2:
|
_______________________________________________________________________________________________
|
||
|---|---|---|
| Tabell 2 | Nya arbetsuppgifter för sjukhuskuratorerna | |
| _______________________________________________________________________________________________ | ||
| Tidsperiod | Arbetsuppgift | Orsak till tillkomsten |
| _______________________________________________________________________________________________ | ||
| ca 1930-1949 | social utredning vid ansökan om abort och sterilisering | ändrad lagstiftning och nya bestämmelser |
| vid neurotiska störningar | nya patientgrupper/läkarbrist | |
| vid sjukbidrag/invalid pension | ändrad lagstiftning | |
| vid barnpsykiatrisk kontakt | ny patientgrupp/nya bestämmelser | |
| epidemiologiskt utredningsarbete | nya bestämmelser | |
| intelligensmätning | ny kunskap | |
| ordna tekniska hjälpmedel | ny kunskap | |
| information om socialförsäkringarna | ny lagstiftning | |
| ca 1950-1979 | samtalsbehandling | ny kunskap |
| familjeterapi | ny kunskap | |
| gruppverksamhet/gruppbehandling | ny kunskap | |
| krisbehandling | ny kunskap/nya patientgrupper | |
| 1980-talet | psykoterapi (underhandledning)/samtalsbehandling | ny kunskap |
Orsakerna till kuratorernas nya arbetsuppgifter var främst ändrad lagstiftning och ändrade bestämmelser, nya patientgrupper och ny kunskap.
Kuratorernas psykiska revir har rört sig mellan sjuksköterskornas och psykologernas. För kuratorerna var det till en början viktigt att skapa en plattform för sitt arbete genom offensiva strategier och att markera gränserna mot sjuksköterskorna. Under årens lopp har kuratorernas psykiska revir förskjutits i riktning mot mer behandlingsarbete, framförallt under 1980-talet. Gränsdragningarna mellan kuratorernas och psykologernas arbete har därigenom aktualiserats och genom omvårdnadsvetenskapens snabba utveckling har även gränserna mellan kuratorer och sjuksköterskor uppmärksammats.
Kuratorernas sociala position har försvagats. Från att i början ha varit placerad i sjukhushierarkin närmast under läkaren kom kuratorerna under 1950-talet att vara ungefär jämställda med psykologerna. Dessa stärkte sedan sin ställning genom förlängd utbildning, högre lön och ökade behörighetskrav. Till en början hade sjuksköterskor och kuratorer ungefär lika lång grundutbildning. Sedan ökade utbildningens längd för kuratorerna medan behörighetskraven minskade. För sjuksköterskorna ökade däremot behörighetskraven, något som stärkte deras ställning. Medan kuratorerna tidigare ingått i en grupp tillsammans med psykologer och sjuksköterskor ingår de nu i en grupp tillsammans med sjuksköterskor och sjukgymnaster. Psykologerna har närmat sig läkarna. En starkt bidragande orsak till kuratorernas försvagade position är avsaknaden av legitimation.
KÄLLOR:
Siv Olsson (1999) Kuratorn förr och nu. Sjukhuskuratorns arbete i ett historiskt perspektiv. Göteborg: doktorsavhandling, institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.
Västmanlands läns landstings handlingar (1962). Årsberättelse för år 1961 för den psykiska barna- och ungdomsvården inom Västmanlands läns landsting.
Västerås oktober 1999