Datum: 18 mars 2015
Föreläsare: Claes Rudberg, överläkare
|
Foto på Claes Rudberg kommer.
|
Claes Rudberg, överläkare. |
Claes Rudberg är pionjär inom titthålskirurgin i Sverige och har en unik kunskap om kirurgins största framsteg i modern tid. Laparoskopisk kirurgi har inneburit en drastisk förändring och snabb utveckling sedan 1990-talet.
Jag varit verksam i landstinget i 48 år, avbrutet med sju till åtta år på Akademiska sjukhuset, där jag gjorde min specialistutbildning. Mitt första jobb hade jag som röntgenbiträde på lasarettet sommaren1967 under min studietid i Uppsala. Efter den sommaren kunde jag köpa mig en begagnad Volkswagen 1200 så jag kunde ta mig fram och tillbaka till Uppsala. Sedan har jag varit narkossköterska någon sommar, narkosläkare, vikarierande läkare på röntgen och på kirurgen sedan 1972.
Laparoskopin, eller titthålskirurgin, är verkligen en stor förändring inom kirurgin. Jag kommer att gå igenom vad det innebär och jag har också en del kirurgiska instrument med mig som jag kommer att skicka runt. Man kan nästan prata om att det är ett systemskifte när man går från den vanliga öppna kirurgin till laparoskopi. Det är samma förändring som när man går från segelfartyg till ångfartyg.
Den första laparoskopin gjordes för länge sedan. En läkare i Dresden, Tyskland, dr. Kelling, gjorde djurförsök och tittade in i bukhålan på ett djur med ett cystoskop.
Sedan hände inte så mycket förrän 1910 när en svensk läkare, Hans Christian Jacobaeus, som var verksam i Stockholm, började använda cystoskop för att titta in i bukhålan och brösthålan. Det rörde sig framför allt om diagnostiska undersökningar. Idag tror alla amerikaner och utlänningar att Jacobaeus var kirurg, men det var han inte. Han var invärtesmedicinare och blev så småningom professor i internmedicin på Serafimerlasarettet i Stockholm.
Är man läkare och vill göra karriär ska man publicera sina resultat. Det var nästan uteslutande på tyska på den tiden, så Jacobaeus publicerade sig i Münchener Medizinische Wochenschrift 1910 – ”Om möjligheten att använda cystoskop vid undersökning av serösa hålrum”. Han arbetade då på Westliche Krankenhaus i Stockholm – jag tror det syftar på nuvarande S:t Eriks sjukhus. Jacobaeus gjorde fler försök och publicerade sig igen 1911 i samma tidskrift. Tidskriften går att få fram från sjukhusbiblioteket eller från Carolina i Uppsala.
Bilden visar Jacobaeus som ung och stilig läkare. Där håller han på med thoracoskopi, han tittar i brösthålan. Han tittar efter tuberkulos och om det är något han kan åtgärda med det där lilla skopet. Det var andra tider då. Han har hög krage och civila kläder osv. Idag får man nästan inte ha läkarrock och långa ärmar på sig. Jag tror inte att han har gummihandskar utan bara sina vältvättade händer. Gummihandskarna kom nog lite senare, på 20-talet.
På den här bilden är han lite äldre. Han är professor i internmedicin på Serafimerlasarettet i Stockholm. Min pappa, Ragnar Rudberg, som också var läkare här i landstinget i många år, hade Jacobaeus som lärare. Gamla medicinchefen, Pelle Wising, samarbetade med Jacobaeus i många år i Stockholm. Wising kom och lyssnade när jag hade föredrag om laparoskopi och var mycket intresserad.
Wising berättade en historia. Jacobaeus tog med Wising, som var underläkare, på hembesök. De gjorde en lumbalpunktion och tog ut ryggmärgsvätska i hemmet på en patient. Underläkaren Wising fick ta hand om provröret med vätskan och göra laboratorieundersökningar. Nästa morgon hade han analyserna klara och tog sig in till sjukhuset. Då låg det 50 kronor i hans postfack. Det var en hög summa på den tiden. Han trodde att det var betalning till professorn som gjort undersökningen. Han gick till professorn med 50-lappen och sa: ”Hördudu, det här måste ha hamnat fel. Det måste vara din ersättning för hembesöket vi gjorde igår.” ”Nej”, sa Jacobaeus, ”det är faktiskt det som du ska ha och förresten så fick jag mycket bättre betalt själv.” Jacobaeus var således en hedersman.
Det hände inte så mycket med laparo- och thoracoscopin på 1920- och 30-talet. En del tyskar använde metoden för att titta in i bukhålan för att undersöka levern och ta små biopsier för diagnostik. Under många decennier var det en långsam och trög utveckling.
De som använde tekniken mer var gynekologerna. Under hela min underläkartid på 1970-talet var det gynekologerna som laparoskoperade och tittade på kvinnornas äggledare och äggstockar.
Det som har lett till att det nu tagit sådan fart är den tekniska utvecklingen som har förbättrat möjligheterna att göra laparoskopi. Jag har listat några steg.
Man måste blåsa in gas för att spänna ut bukhålan, så att man får plats att röra sig och titta runt med instrumenten. Då måste man få in gasen på ett säkert sätt. En ungrare som hette Veress uppfann en liten nål för detta.
Man måste också ha bra med ljus. En tysk som hette Lamm uppfann kallt ljus. Man har en ljuskälla och leder ljuset via gasfibrer fram till en liten lins. Då lyser man upp hela bukhålan. Det kalla ljuset har med ljusets kvalitet och egenskaper att göra.
Det gäller att se bra. Engelsmannen Hopkins uppfann stavlinserna på 50-talet. I de gamla traditionella cystoskopen fanns ett långt rör med små tunna linser och så fick man en bild man kunde titta på. Men Hopkins vände på det, han gjorde långa så kallade stavlinser och så blev det korta mellanrum. Plötsligt fick man mycket bättre bild och vidvinkel som man ser här. Det blev ett riktigt lappkast. Detta finns i alla cytoskop och laparoskop idag.
Luften, koldioxiden, som man lägger in i bukhålan läcker ut lite hela tiden och måste ersättas. Det var en annan tysk, dr. Semm från Kiel, sedermera professor i gynekologi, som uppfann en maskin som med automatik för in ny koldioxid. Det är standard idag med sådana insufflatorer.
Videokameran är det största tekniska språnget. När jag började på 60-/70-talet, stod gynekologerna som laparoskoperade och tittade med ena ögat. Skulle de peta på något fick de stå med en tång vid sidan om och försöka manövrera inne i bukhålan. Det såg väldigt avigt ut. Det som har möjliggjort detta är en liten videokamera som kopplas på laparoskopet vid okularet. Så går bilden via sladdar till en processor och vidare till tv-skärmen. Det ger en förstorad och skarp bild av bukhålan och operatören kan stå upprätt och operera på ett mer naturligt sätt.
Blindtarmen var ett av de första organen som kirurgerna började operera med titthålsteknik. Den första operationen gjordes i Kiel 1983 av Semm som hade uppfunnit insufflatorn. Han var gynekolog och undersökte de kvinnliga organen. Någon gång tyckte han att blindtarmen såg konstig ut och tog bort den när han ändå var inne i bukhålan och tittade. Det där tyckte inte de tyska kirurgerna om eftersom han var gynekolog. Han fick oerhört hård kritik från tyska läkarföreningen och det var mycket nära att han blev av med sin legitimation. Han var en nydanare men det var inte populärt. Men på något sätt öppnade det dörren för den fortsatta utvecklingen.
Nästa laparoskopiska operation var gallstensoperation. Den allra första öppna galloperationen gjordes i Berlin 1882. Man gjorde då stora operationssnitt upptill höger på buken under nedersta revbenet – subcostalsnitt. Som underläkare funderade jag många gånger på om man inte kunde inte göra det på något smidigare sätt. Det blev ju så stora snitt och ärr. Men jag kom inte längre än att jag funderade på detta utan att ha någon egentlig lösning i sikte.
När jag var underläkare hos Engevik på 1970-/80-talet, så började tyskarna spränga gallstenar med ultraljud, så som man gör på urologen med njurstenar fortfarande. Urologen hade stor framgång med njurstenarna, men med gallsten blev aldrig detsamma. Man kunde nog spränga stenarna men det tog lång tid och var mödosamt. De kom ofta tillbaka eftersom gallblåsan var kroniskt inflammerad. Man satsade pengar i stora dyra apparater som alla är skrotade idag. Försöken varade en kort period, men det var inte en framkomlig väg att spränga gallstenar.
Sedan kom en fransk läkare, dr. Dubois i Paris, som började göra lite mindre operationssnitt, mycket mindre än de vi var vana vid i Sverige. Han publicerade detta och resultaten var bra. Men detta var helt förbjudet under min tid på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det berodde på att en läkare skurit av stora gallgången vid en sådan operation. Man menade att han sett för dåligt genom det alltför lilla operationssnittet vilket lett till skadan. Det skulle vara säker kirurgi!
Den allra första laparoskopiska galloperationen gjordes på ett litet lokalsjukhus i Tyskland 1985 av en läkare som hette Erich Mühe. Han hade erfarenhet av gynekologi och laparoskopi. Han gjorde en serie på ett 50-tal galloperationer. De flesta gick bra men han drabbades av någon komplikation. Då var det samma attack igen från tyska läkarföreningen. Man tyckte att han var en farlig kirurg. Så där fick man inte göra och han blev inte alls berömd utan fick hård kritik. Några år senare var det en fransman i Lyon som gjorde samma operation. I Frankrike gick det bättre.
Sedan kom tekniken till Amerika. Jag blev varse detta i februari 1990 då jag deltog i en kurs i efterutbildningskurs i endokrinkirurgi i norra Finland. En känd amerikansk professor deltog där, dr. Jon van Heerden, som kom från den välkända Mayo-kliniken i Rochester, Minnesota. Jag frågade honom om de utförde gallstensoperation med titthålsteknik, som jag hade hört talas om att man gjorde både i Frankrike och på enstaka ställen i Amerika. Han berättade att det gjorde de inte, men att de skulle skicka ett par yngre kirurger för att titta på det i Kalifornien. Där fanns det här judiska sjukhuset, Cedars Sinai Medical Centre, där de gjorde operationen. Kirurgerna hette Morgenstern, Berchi och Sackier, som var underläkare och engelsman.
Jag har gått ett år i High school i Kalifornien på 1960-talet och skulle dit på 25-årsjubileum av min skolexamen 1990. I samband med det besökte jag det judiska sjukhuset och såg en titthålsoperation. Jag blev imponerad.
Samtidigt hade jag hört talas om att det i Nashville i Tennessee fanns en kirurg som hette Eddie Joe Reddick. Han var den kirurg som var mest i ropet med den nya tekniken. Jag hade brevväxlat med honom och jag var välkommen till hans sjukhus för att titta. När jag var i Los Angeles berättade jag att jag skulle till den berömde dr. Eddie Joe Reddick i Tennessee för att se honom operera. ”Det låter trevligt”, sa de, ”men du vet väl att han tar 1000 dollar i inträde av varje kirurg som kommer för då är man en framtida konkurrent till honom.” ”Oj då”, sa jag, ”1000 dollar har jag inte så då får jag lägga om resplanen.” ”Lugna dig nu”, sa de, ”vi ringer till honom och säger att imorgon kommer svensken och han har inga pengar. Men han har rest så långt så du får släppa in honom ändå.”
Så reste jag till Nashville. Där finns det stora Vanderbilt University – där var han inte. Och sedan har baptisterna ett väldigt stort sjukhus. Där var han inte heller. Han var på ett litet privatsjukhus, som närmast såg ut som en större bensinmack. Där opererade han. Jag gick in till doctors’ lounge. Där satt cirka 15 läkare och jag räknade med att det var de läkare som jobbade där. Men det var den dagens besökare till doctor Reddick och alla hade betalat 1000 dollar i inträde. Dr Reddick kom in. Jag kände igen honom från foton. ”Det är jag som är från Sverige”, sa jag. Han bara vinkade in mig och sedan pratade vi inte mer om inträdesavgiften.
Dr. Reddick var en mycket snabb och elegant kirurg. Han gjorde fyra galloperationer mellan klockan 8 och 14. Jag fick assistera honom på operation tre, det var helt fantastiskt. Jag förstod direkt att det här var framtiden.
Så reste jag hem igen, glad i hågen. Den laparoskopiska tekniken var ju fantastisk. Patienterna låg max ett dygn på sjukhus. Med den gamla tekniken kanske man låg sex dagar för att operationssnittet gjorde ont mm. Det fanns rationaliseringsvinster att göra. Så hur gjorde man då när man kom hem? Jo, då gick man till Stig-Erik Westmark som var kontaktpolitiker på lasarettet på den tiden och lade fram det hela. En utrustning måste inköpas för cirka 400.000 kronor. Men Westmark sade att det här är inte mitt område – du får gå till klinikchefen Engevik och fråga honom.
Så jag gick till Engevik men det fanns inte pengar i budgeten. Då kom Försäkringskassan som räddningen. De hade gjort något som hette Dagmar-uppgörelsen med sjukvården. Det innebar att man tog försäkringspengar och satsade i sjukvården om man kunde få undan köer och rationalisera så att folk slapp vara sjukskrivna och kom i arbete istället. Där fick jag löfte om att få pengar.
Vi kontaktade firman Karl Storz som levererade utrustningen till Västerås i december 1990. Samtidigt bjöd jag in den amerikanske underläkaren Sackier till Västerås tillsammans med kirurger från hela Sverige för att se på tekniken. Jag hade ett 15-tal kirurger första dagen och ett 15-tal kirurger nästa dag. Där satte vi verkligen Västerås på kartan. Vi var väldigt tidigt ute. Det hade gjorts någon enstaka titthålsoperation på Sahlgrenska och någon i Uppsala. Vi var verkligen pionjärer och det var ett väldigt intresse för tekniken.
På bilden visas de gamla operationssnitten som alla känner igen som har jobbat på kirurgen. Det kan bli både 15-20 cm långt och man skär av en del muskler. Här är de små snitten från titthålskirurgi, mycket små snitt. Fransmannen som gjorde minisnitt, Dubois i Paris, var ett mellansteg. Nu är det laparoskopi som gäller.
Nio av tio kan vi operera med titthålsteknik. Fördelen är att vårdtiden går ner väldigt kraftigt, ett dygn jämfört med fem till sex dygns vårdtid. Nu görs operationen faktiskt också som dagkirurgi. Det har inneburit en väldig rationalisering. Det görs ungefär 400 operationer per år i Västerås. Tänk er hur mycket vårddagar och pengar vi har sparat. Apparaturen på 400 000 kronor var intjänad på 25 operationer. Konvalescensen är kortare när man bara har de små hålen. Jag har haft patienter som har åkt tåg till Göteborg dagen efter och har kunnat utföra sina förrättningar utan några som helst problem. Det blir som sagt snyggare och billigare.
För operationerna valde jag ut en operationssköterska som heter Ingrid Wallgren. Hon är pensionerad och bor i Kristianstad. Hon hjälpte mig att få igång titthålskirurgin. Det var väldigt bra att satsa på en person. Vi höll i det tillsammans. Det var ordning och reda från början, hon var jätteduktig.
Det har således skett ett väldigt paradigmskifte, eller systemskifte, inom kirurgin i och med titthålskirurgin tillkomst. Tyskarna var dominerande inom kirurgin på 20-/30-talet. De stora kirurgerna skulle göra stora snitt. Nu ska man göra så liten skada och så små snitt som möjligt. Den minimalinvasiva tekniken finns överallt.
Minimalinvasiv teknik fanns tidigt inom urologin. Rolf Pompeijus, som var urologchef här i Västerås på 1960- 0ch 70-talet, var väldigt intresserad av transuretral resektion av prostata. Det är en minimalinvasiv teknik inom urologin. Förr opererades prostata med stora öppna operationer och det var ofta ganska mycket krångel i efterförloppet. Minimalinvasiv teknik för behandling av njursten infördes av Lars Karlberg. Man tittar in i urinblåsan och urinledaren med en liten kikare – ureteroskop – och tar bort njurstenen. På 1970-talet när jag var underläkare på urologen var det stora snitt vid njurstensopeation, men nu är de i stort sett helt borta.
Inom ortopedin och meniskkirurgin var det tidigare stora snitt på insidan av knät och gips från höften till fotleden. Nu åker man till Köping och tar bort menisken på tio minuter och det är små titthål. Det är enorma framsteg. Även diskbråck kan opereras med minimalinvasiv teknik. Det var docent Nyström på neurokirurgen i Uppsala som började med det. Han kom sen till Strängnäs och drev det i privat regi.
Så har vi hela fiberendoskopin, gastroskopin har ni hört talas om. När jag började här fanns inget gastroskop. Jag tror att Kaj Hansson fick ett gastroskop 1973-74. Då var det bara ett gastroskop. Nu har vi ett 50-tal sådana här instrument och vi kan titta ner i bronker, tarmar och magsäck. Det är en explosionsartad utveckling. Man opererar via de här instrumenten och ersätter öppen kirurgi med fiberendoskopi. Man kan bland annat ta bort polyper, stilla blödningar och ta bort sten från gallgången. Tekniken används också för diagnostik där man kan ta provbitar för att ställa diagnos i tarmar och mage.
Kärlkirurgin genomgår samma utveckling. Stora delar, kanske över hälften, av den öppna kärlkirurgin kommer att göras med minimalinvasiv teknik. Det görs med röntgengenomlysning i samarbete mellan röntgenläkare och kärlkirurger, en omställning där också. Och naturligtvis betydligt lindrigare för patienten att slippa stora öppna operationer. Man åker till röntgen och de går in med små slangar i blodkärlen. De kan vidga blodkärl som är förträngda, lägga metallnät i stora aneurysm som finns i bukaortan och stänga av blödande kärl. Kärlkirurgin är i en mycket stark omvandling med minimalinvasiv teknik.
Sedan har vi patienter som har sura uppstötningar. Hiatusområdet. Övre magmunnen. Där har funnits en operation sedan 1950-talet, som heter fundoplication, som tidigare gjordes med öppen teknik. Kaj Hansson var duktig på det. Den kan man nu göra med titthålsteknik. Upphovsmannen är professor Nissen i Basel, Schweiz.
Binjuretumörer var en sällsynthet när jag var underläkare. Nu ser man dem mycket oftare när man gör datortomografiska undersökningar som visar alla organ med stor tydlighet. Vid kanske fem procent av alla datortomografundersökningar hittar vi förändringar i binjurarna. Långt ifrån alla ska opereras men en del ska opereras och då kan man använda titthålsteknik. Förr blev det stora operationssnitt med öppen teknik men med titthålsteknik blir det minimalt.
Mjälten kan tas bort med titthålsteknik när den är normalstor eller en aning förstorad. Det finns ett sjukdomstillstånd som heter ITP. Patienterna brukar få kortison först, hjälper inte det blir det operation. Med ett litet snitt på fem centimeter går det att ta ut mjälten.
Ljumskbråck kan opereras med titthålsteknik. Ibland är det svårt och besvärligt, ibland går det bra. Det finns olika tekniker. Vi har utvärderat tekniken och jämfört med öppen operation. Det är ganska likvärdiga resultat. Vid återfall av bråck kan det vara en fördel att ta till tillhålsteknik, men det går inte på alla patienter.
Tarmkirurgerna i Västerås utvecklar tarmkirurgin med titthålsteknik. Vi kan redan lägga upp stomier. Ibland lyckas de ta bort tumörer med den här tekniken. Fetmakirurgin som dr. Videhult håller på med går väldigt fint att göra med titthålsteknik. I bröstkorgen kan man operera emfysemblåsor. Det finns de som opererat bort hela bukspottkörteln. Fler och fler organ kommer vi åt med titthålsteknik.
Det ökar hela tiden och jag är imponerad över hur mycket som kan göras med titthålstekniken. Det sista som har kommit är robotarna. De är ganska dyra och finns på flertal svenska sjukhus. Om det är så bra är svårt att säga. Man har tittat på prostatakirurgin och det är inte så stor skillnad med vanlig titthålskirurgi eller med robot.
Titthålskirurgin är en stor händelse i kirurgin och till stor nytta för patienterna med mindre ingrepp. Kostnaderna har minskat rejält eftersom vårdtiderna dras ner. Det är där kostnaderna ligger, personal och vårdplatser.