Föreläsning av: Ingamay Rolfsman
Den 16 april 2008
Ingamay Rolfsman
Ingamay Rolfsman, utbildad sjuksköterska vid Centrallasarettet i Västerås. Arbetade som avdelningschef tillika veksamhetsutvecklare vid Fysiologkliniken 1969 till 2004
I Sverige registrerades elektrokardiogram (Ekg) för första gången på Fysiologiska institutionen i Lund 1908. Ekg-registrering var en komplicerad metod och till en början förbehållen universitetsklinikerna.
Registreringsförfarandet var omständligt och skötseln av apparaturen så pass svår att endast specialtränad personal kunde klara av proceduren.
EKG-registrering enligt äldre metod.
Det gamla lasarettet invigdes i Västerås 1928. Bland all utrustning som införskaffades till det nya lasarettet köptes också en registreringsutrustning för Ekg. Den finns genom Medicinskhistoriska Sällskapets försorg bevarad tillsammans med en handskriven instruktion på franska.
Härigenom blev Västerås lasarett ett av Sveriges första landsortslasarett som kom att tillämpa Ekg registrering.
1968 närmare bestämt 16 augusti öppnades ett kliniskt fysiologiskt laboratorium i etapp 1, i det då nybyggda sjukhuset. Västerås var den 3:e staden utanför universitetsområdena som fick ett särskilt laboratorium för klinisk fysilologi.
De första fanns i Vänersborg och Växjö. Anledningen till att man skapade särskilda laboratorier, var att den medicinska och tekniska utvecklingen nu hade gått så snabbt och metoderna blivit så avancerade att det fordrades special-utbildad personal som dagligen arbetade med undersökningsutrustningarna för att kvaliteten skulle bli så bra som möjligt.
Som klinikchef för det nyöppnade laboratoriet tillförordnades docent Torvald Bjurö. Han kom från fysiologiska laboratoriet vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Under den första tiden var han ensam läkare.
Först kallades kliniken för laboratorium. Men det var dock inte ett laboratorium i egentlig mening där man tog emot prover för analys. Kliniken är mer jämförbar med en röntgenavdelning, så Fysiologavdelningen var ett bättre namn. Senare kom det att ändrades till Fysiologkliniken.
Under den första uppbyggnadsperioden hade Torvald Bjurö hjälp av en sjuksköterska från fysiologiska laboratoriet på Sahlgrenska sjukhuset. Det fanns ingen personal i Västerås som var specialutbildad inom klinisk fysiologi.
Tidigare hade den fysiologiska verksamheten på sjukhuset bedrivits av medicinkliniken. De undersökningar som gjordes var vilo-Ekg, arbetsprov och
BMB (basal metabilism). Den personal som arbetat med dessa undersökningar överfördes nu till den nya kliniken.
Ett gott samarbete etablerades med laboratorierna på regionsjukhuset i Örebro, Akademiska sjukhuset i Uppsala och sjukhus i Stockholm. De hjälpte till med att utbilda vår personal och att lösa problem som kunde uppstå. Regelbundna kontaktkonferenser hölls.
1969 tillförordnades ytterligare en läkare, Miroslav Lukês. Han kom från Prag i forna Tjeckoslovakien där han arbetat som lungfysiolog. Han hade varit stipendiat på Sahlgrenska sjukhuset där Torvald Bjurö lärt känna honom. Miroslav Lukês med familj var på semester utanför Tjeckoslovakien när Sovjetunionen invaderade Prag 1968. Familjen bestämde sig då för att resa till Sverige och söka upp Torvald Bjurö.
1969 började jag min tjänst som avdelningschef.
Det var för mig en utmaning. Jag var sjuksköterska och hade arbetat på Intensivvårdsavdelningen under fyra år. Jag hade ingen specialutbildning inom klinisk fysiologi. För att få en utbildning hospiterade jag en tid vid Fysiologkliniken på Regionsjukhuset i Örebro.
Efter en tid utökades personalstaten med två biträden, som lärdes upp för att registrera vilo-Ekg, samt en undersköterska, som tidigare arbetat med lungfunktionsundersökningar på Akademiska sjukhuset i Uppsala, en sjuksköterska samt en sekreterare.
Att man tillsatte biträden och undersköterskor berodde på att alla Ekg-undersökningar som utfördes på lasarettet skulle utföras av Fysiologklinikens personal, även de akuta registreringarna på akutmottagningen. Det är oftast bråttom med dessa undersökningar varför det alltid måste finnas personal tillgänglig.
Fysiologklinikens personal assisterade också vid hjärtstopp med Ekg-registrering och tillhandahöll utrustning för defibrillering, detta oberoende av var på lasarettet detta inträffade.
Under 1969 tillsattes 3,5 tjänster som Biomedicinsk analytiker (BMA). Det fanns nu specialutbildad personal att tillgå. Utbildning av Biomedicinsk analytiker hade startat i början av 1960-talet. En tjänst som klinikingenjör tillsattes också.
Till en början fanns inte alltid helt kompletta utrustningar att köpa för våra behov. Leverantörerna kunde inte heller ge en kvalificerad introduktion och igångkörning av levererad utrustning. Genom att anställa en ingenjör på kliniken fick vi tillgång till specialkunskap och snabbare service. Fysiologkliniken vände sig också till den finmekaniska verkstad, som då fanns på sjukhuset, för att få specialutrustning tillverkad och för service på befintlig utrustning.
Hösten 1970 återvände Torvald Bjurö till Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Han hade då lagt grunden till Fysiolog kliniken på Centrallasarettet. Ny klinikchef blev Ivar Ringquist som närmast kom från Umeå Universitetssjukhus. Han tillträdde tjänsten i september 1971 och innehade den fram till sin pensionering 1998.
Uppbyggnaden av laboratoriet fortsatte och 1974 var personalstaten:
3 sekreterare
3 undersköterskor
2 sjukvårdsbiträden
7 biomedicinska analytiker
3 sjuksköterskor (inkl. avdelningschefen)
2 läkare ( inkl. klinikchefen)
1 ingenjör
Gruppbild personal 1974
Ny klinikchef efter Ivar Ringquist blev Tommy Jonasson. Personalstaten hade nu ökat till 44 personer.
4 sekreterare
3 undersköterskor
26,5 biomedicinska analytiker inkl. sektionsledare
1,5 sjuksköterskor, inkl.avdelningschef
6 läkare, inkl. klinikchefen
1 ST- läkare
2 klinikingenjörer
Från 2003 är Egil Henriksen klinikchef
NÅGRA UNDERSÖKNINGSMETODER
I dag finns ca 40 olika metoder på kliniken.
Några metoder som genomgått en mer omfattande utveckling är blodgasanalys, blodgascykling, hjärtljudsundersökning samt Ekokardiografi, (ultraljud).
Blodgasanalys är en undersökning som från starten var en mycket tidskrävande och omständlig metod.
Blodgasanalys 1970 talet
Blodgasanalys 1980 talet
Separata utrustningar krävdes för att mäta syrgasmättnad, syrgas- och koldioxidtryck samt syrabasbalans i artärblod.
Det krävdes 2 BMA på heltid och ett stort rum för all utrustning. Varje morgon skulle utrustningarna kalibreras med särskilda gaser och analysvätskor. Man skulle kontakta Hässlö flygstation för att få det aktuella barometertrycket. Detta var viktigt för att få ett korrekt värde på analyserna. Metoden utvecklades och idag kan samtliga analyser göras på en och samma utrustning, vilket sparar mycket tid.
Analysen gjordes på artärblod och vid provtagningen använde man heparini-serade glassprutor. Plastsprutor kunde inte användas. Luftens syre diffunderade genom plastsprutans vägg och värdet på analysen blev missvisande. För att blodet skulle blandas väl med heparinet tillsattes en droppe kvicksilver. Det fick inte finnas minsta lilla koagel i provet. Om så var fallet måste utrustningen ren-göras och kalibreras om, vilket var tidsödande. Det fanns bara en utrustning att tillgå. I dag finns godkända plastsprutor och man behöver nu bara en liten mängd blod ca 2 ml mot tidigare 5-10 ml.
Utrustningen för blodgasanalys utvecklades successivt under årens lopp och
den blev mer och mer användarvänlig. Efter en tid krävdes bara 1 BMA på del-tid, och utrustningen tar nu mycket liten plats. Analystiden som i början tog ca 30-45 min. exkl. kalibrering har nu krympt till några minuter inkl. kalibrering.
Utrustning för blodgasanalys 2008
I slutet av 1980-talet flyttades en analysutrustning till Intensivvårdsavdelningen.
Ingen tid behövde nu läggas ner på transport av provet och analysen kunde ske direkt.
Personal från Fysiologkliniken kalibrerade utrustningen varje morgon. De svarade också för underhåll och service samt för förbrukningsmaterial.
Intensivvårdsavdelningen äger och ansvarar numera för utrustningen.
Blodgascykling var en annan tidskrävande undersökning. Ett arbetsprov på ergometercykel med gradvis ökad belastning genomfördes. Samtidigt registrerades Ekg. Under pågående arbetsprov togs artärblodprover och utandningsluften samlades upp i en gummisäck (Doglassäck) för senare analys av maximal syrgasupptagningsförmåga och koldioxidproduktion.
För att kunna ta blodproverna lades en kateter in i en artär på armen. Det fanns inga lämpliga katetrar att köpa utan tillverkningen fick ske på kliniken. Denna undersökning gjordes framförallt på patienter med Silikos (stendammslunga). Detta var ett omfattande arbete med många analyser på patientens blod och utandningsluft. Oftast var det mer än en dags arbete för en patientundersökning.
Blodgascykling 1970
Blodgascykling 1970
Utrustning för analys av utandningsluftens syrgasinnehåll
Blodgascykling 2008
I dag tar motsvarande undersökning ungefär 1 timma. Då är alla analysvärden sammanställda och lämnade till läkare för bedömning.
Hjärtundersökning med fonokardiografi var en undersökning som gjordes på patienter med misstänkt hjärtsjukdom. Detta var en vanlig undersökning som tog en till en och en halv timma att genomföra. Den gjordes i ett specialbyggt ljudisolerat rum för att registreringen av hjärtljuden inte skulle störas av ljud utifrån. Metoden är nu helt ersatt av ekokardiograf (ultraljud).
Användning av ultraljudsteknik för diagnostik började man praktiskt tillämpa redan på 1950- talet. Först i världen med att utföra ekokardigrafiska undersökningar med ultraljud var kardiologen Inge Edler och fysikern Helmuth Hertz, båda verksamma på Universitetssjukhuset i Lund.
Den första ultraljudsapparaten inköptes 1973 av kvinnokliniken för att användas vid fosterundersökningar. Den placerades på fysiologkliniken eftersom kunskapen fanns där. Undersökningarna utfördes av BMA. Sedan 1990 är det barnmorskor på förlossningskliniken som utför dessa undersökningar.
1973 började man också i mycket liten skala också med ultraljuds-undersökningar på hjärtat, ekokardiografi. Den utrustning som användes till obstretriska ultraljud kunde med en komplettering användas för hjärtundersökningar. Det första året utfördes 8 undersökningar
1975 hade VLT ett reportage där det stod: ”en unik och mycket sinnrik ultraljudsutrustning för 155 000 kronor hade installerats på Klinisk fysiologiska kliniken vid Västerås centrallasarett”.
Från reportaget.
En utrustning kostar idag 1 500 000 kr.
Fysiologkliniken hade ett mycket gott samarbete med Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg (dr Ingemar Wallentin) som var en av pionjärerna i Sverige.
Ekokardiografi har kommit att bli en mycket vanlig undersökning av hjärtat och är till hjälp vid bedömning av hjärtats storlek och pumpförmåga. Den ger också information om abnorma förhållanden i uppbyggnaden och funktionen hos hjärtmuskeln och hjärtklaffarna. Metoden ger också information om medfödda hjärtfel, abnormiteter i de stora blodkärlen i hjärtat, kardiomyopati, aneurysm och hjärtsäcksinflammation. Denna metod har nu en blivit en stor andel av verksamheten på kliniken. Kliniken har nu fem utrustningar. Undersökningarna utförs till största delen av läkare men också av specialutbildade BMA.
En ekokardiografiundersökning tar nu ca 20–30 min.
Ytterligare utveckling inom ultraljudsdiagnostiken är undersökningar på kärl, både på vener och artärer. Alla kärlundersökningar utförs numera på avdelning kärlkirurgen, men av BMA och läkare från Fysiologkliniken. Tillämpningen av ultraljudsdiagnostik har ökat kraftigt år från år och ultraljudsdiagnostiken har blivit en rutinmetod och lika epokgörande som Ekg.
Statistik över utförda ultraljudsundersökningar
En relativt ny undersökning är Sömnapnéutredning.
Sömnapnéutredningar började i mycket liten skala. År 1988 gjordes 49 undersökningar och år 2005 gjordes 725 undersökningar.
Sömnregistreringen görs i hemmet. Patienten kopplar själv på sig mätutrustningen innan han går till sängs. Andningsrörelser, luftflödet
genom näsa och mun, blodets syremättnad samt snarkljud registreras under natten. Dagen efter återlämnas utrustningen för analys.
Det har visat sig att snarkning inte bara är ett socialt problem, utan kan också orsaka hjärtsjukdomar. Snarkaren kan under natten ha upprepade apnèattacker med syrebrist till hjärnan som följd. Många blir extremt trötta på dagtid och har svårt att sköta ett arbete.
Mari-Louise Engström Walker, en BMA som arbetat på kliniken, var med och utvecklade denna metod. Hon har nu disputerat på detta ämne.
Detta var några av alla de metoder som förekommer på kliniken.
Under årens lopp har metoder lagts ned, metoder har överförts till andra kliniker och nya metoder har tillkommit.
UTBILDNING
Utbildningen av biomedicinska analytiker ”BMA” inom klinisk fysiologi påbörjades i början av 1960- talet. Detta är en treårig högskoleutbildning.
Läkare som arbetar på kliniken har specialistkompetens inom klinisk fysiologi.
Utbildning och vidareutbildning är en viktig del av utvecklingen på kliniken och det har alltid bedrivits både internt och externt. Vid ett möte i Västerås 1975 med representanter från landets olika fysiologkliniker beslutade man om en ansvarsfördelning för utbildning och fortbildning av olika metoder. Västerås tilldelades ansvaret för ultraljudsutbildningen med inriktning hjärta och kärl.
Dessa kurser hålls fortfarande 1 till 2 gånger per år.
1997 arrangerade Svensk Förening för Klinisk Fysiologi sitt vårmöte i Västerås med Fysiologkliniken som värd.
Vetenskapligt arbete och metodutveckling har under alla år varit integrerad i verksamheten. Fysiologkliniken har idag fyra läkare som disputerat.
En tjänst som instruktionsassistent inrättades 1975 på deltid. Hennes arbetsuppgift var att utbilda personal på de kliniker inom länet som registrerade vilo-EKG. Det var akutmottagningarna i Fagersta, Köping, Sala och Västerås, familjeläkarmottagningarna, samt barn- och infektionskliniken.
NUKLEARMEDICIN
1984 överfördes nuklearmedicin (isotoplab) från kemlab till Fysiologkliniken.
Vid undersökningar på nuklearmedicin injiceras ett radioaktivt läkemedel i form av ett lågmolekylärt protein. Läkemedlet tas upp i det specifika organ som undersökes och bilder tas med en gammakamera.
För att få arbeta med radiofarmaka måste en rad säkerhetskrav vara uppfyllda.
- Väggarna i beredningsrummet skall vara blyklädda för att inte släppa igenom strålning.
- Sluss för in- och utpassage.
- Dragskåp och renluftsbänk för beredning av radioaktiva injektioner.
- I beredningsrummet skall det finns en larmutrustning där personalen kontrollerar sig efter beredning med radioaktivt material.
Dessa krav kunde helt uppfyllas 1994 då nuklearmedicin fick utökad yta och nyrenoverade lokaler. Beredningen av radiofarmaka kunde nu ske på ett betryggande sätt.
1984 anställdes en ingenjör som främst kom att arbeta med systemintegrering mellan gammakamera och dator.
Gammakamera 1996
NEUROFYSIOLOGI
1988 överfördes neurofysiologi till fysiologkliniken från psykiatrin. Av tradition hade neurofysiologin organisatoriskt tillhört Psykiatriska kliniken.
De undersökningar som överfördes var elektroencefalografi (EEG), elektroneuografi (ENG) och elektromyelografi (EMG). Utrustningarna har efter hand bytts ut till moderna och mer användarvänliga. Antalet undersökningar har ökat år från år. Personalstaten har ökat minimalt.
Tidigare utfördes dessa undersökningar av sjuksköterskor. I dag utförs de av BMA. Neurofysiologins metoder ingår i utbildningen för BMA inom klinisk fysiologi.
Neurofysiologen har fått flytta runt på lasarettet många gånger innan de fick en fast punkt på fysiologkliniken. De har förutom på psykiatrin varit placerade på sjukgymnastiken, i H-huset och i blodgivarcentralens gamla lokaler.
HÄLSOVÅRDSBUSSEN
1991 knöts landstingets hälsovårdsbuss till Fysiologkliniken. Två deltidsanställda hälsoplanerare besökte anställda på företag i Västmanlands län. Man utförde hälsoprofilsbedömningar, gav kost- och motionsråd. Kolesterol, blodsocker och Hb mättes. En enkel konditionstest på cykel utfördes också.
Hälsovårdsbussen var nog lite malplacerad också på vår klinik, men landstinget ville inte avveckla den. I samband med budgetneddragningar upphörde denna verksamhet 1996.
VERKSAMHETERNA PÅ LÄNSDELSSJUKHUSEN
1991 övertog Fysiologkliniken budget- och driftansvaret för den fysiologiska verksamheten på Köpings lasarett. Utrustning för ultraljud (ekokardiografi) installerades. Läkare från Västerås besökte Köping en gång i veckan. Senare utökades detta till två gånger per vecka.
1995 – 1996 överfördes också den fysiologiska verksamheten vid lasaretten i Fagersta och Sala till Fysiologkliniken. Även Sala hade besök av Klin fys läkare en gång per vecka för att utföra ultraljudsundersökningar (ekokardiografi).
I Fagersta och Sala arbetade en BMA på vardera sektionen och i Köping två BMA och ett sjukvårdsbiträde. Alla tjänster var på deltid.
Sektionerna för Fysiologisk verksamhet på länsdelssjukhusen är nu nedlagda. Detta gjordes mellan 2001–2005.
FORSKNINGSENHETEN
1990 bildades Forskningsenheten med Ivar Ringqvist som chef. Den var till för hela Västmanland och ansluten till Uppsala universitet.
Forskningsenheten bedriver forskarutbildning med kurser i statistik och vetenskapsmetodik. Forskning bedrivs dels som enstaka projekt och dels som doktorandprojekt.
Den första som doktorerade i Västerås var Egil Henriksen, läkare på Fysiologkliniken.
Forskningsenheten heter numera Centrum för klinisk forskning och är inte längre knuten till Fysiologkliniken.
LOKALER
Ombyggnader och utökad yta för kliniken har gjorts vid flera tillfällen.
Den första större ombyggnaden gjordes redan 1972 detta bl. annat för att få ett rum som kunde användas för hjärtkateterisering. För att skydda omgivningen mot röntgenstrålning kläddes rummets väggar med bly. Dessutom tillkom ett rum för förberedelser och sterildukning.
I början av 1990-talet gjordes en tillbyggnad av Centrallasarettet och blodgivarcentralen kunde flytta till nya lokaler.
Fysiologkliniken kunde då expandera in i blodgivarcentralens gamla lokaler.
Under åren 1994-96 gjordes en total renovering av kliniken och lokalytan utökades. Lokalytan är nu 4-5 gånger större än 1969 då kliniken startade.
DATABAS FÖR VILOEKG Sicare
1986 fanns ett uppdämt behov av att byta ut Ekg-utrustningarna på alla sjukvårdsenheter i landstinget. Den befintliga utrustningen var föråldrad och man sökte efter modernare utrustning.
Klinkchefen Ivar Ringqvist, ingenjör Andrev Walker och Tommy Jonason läkare på fysiologkliniken utvecklade tillsammans med Siemens Elema en Ekg- utrustning som kunde lagra registreringen på PC. Systemet kom att heta Sicare.
1989 gjordes en samlad upphandling för hela landstinget och därmed kunde en central digital lagring av Ekg-registreringar påbörjas.
Fysiologkliniken kom att bli först i Sverige och en av de första i världen med att bygga upp EKG-systemet Sicare.
I början fanns databasen på Fysiologkliniken. Nu finns den på IT- Centrum på Karl Hennings gata. Per år lagras ca 55 000 registreringar, totalt finns nu 800 000.
Förutom lasaretten i länet är alla landstingets familjeläkare anslutna och även en del privata läkarmottagningar.
Denna utveckling har gjort att ingen pappersarkivering förekommer. Det är nu lätt att jämföra senast tagna Ekg med tidigare undersökningar, var helst i länet registreringen är gjord. De som är anslutna till Landstingsdatanätet kan via sin persondator även ta fram de senast fyra tagna registreringarna.
Den moderna digitala EKG-utrustningen har även ett inbyggt tolkningsprogram som i klartext ger förslag på tolkning. Det är dock alltid läkaren som gör den slutliga tolkningen.
KVALITETSARBETE
Redan 1994 startades ett mera systematiskt kvalitetsarbete vid kliniken. En förebild var Fysiologkliniken i Lund, som hade akrediterats av Swedac enligt EN45001. Detta är en form av kvalitetsstämpel. En akriditering skapar ett större förtroende för kliniken.
Vi fann att detta system med vissa modifieringar skulle passa oss. Vi byggde därför upp ett kvalitetssystem enligt denna modell. Kvalitetssystemet anpassades också dels till Socialstyrelsens förordning (SOSFS 1996:24) dels till landstingets kvalitetssystem enligt TQM.
Vi genomgick också en extern kvalitetsrevision. Revisionen gjordes av en grupp från Linköping- en professor, en avdelningschef och en civilingenjör, samtliga verksamma inom klinisk fysiologi. Modellen utgår från kvalitetsnormer för klinisk fysiologisk verksamhet. Arbetet delades in i sex områden.
- Kompetens
- Metoder
- Apparatur och övrig utrustning
- Beställarstöd och kundservice
- Kvalitetssäkring
- Verksamhetsberättelse (Årlig Verksamhetsberättelse)
1996 avslutades denna revision med goda omdömen inom samtliga områden.
Fysiologkliniken var den första kliniken på centrallasarettet som genomförde en kvalitetsrevision.
1997 gjordes också en intern revision på sektionen i Köping.
På Fysiologkliniken finns kvalitetssystemet samlat i en Verksamhetsmanual.
I den finns det mesta att hämta angående klinikens verksamhet.
Att bygga upp, införa och underhålla en verksamhetsmanual är ett stort och långsiktigt arbete där alla på kliniken varit inblandade.
PATIENTADMINISTRATIVT SYSTEM
DIGITALISERING
1991 började man boka undersökningstider på dator. Det blev nu lättare att få ut produktionsstatistik och var patienterna remitterades ifrån o.s.v.
1998 upphandlade Fysiologkliniken tillsammans med Röntgenkliniken ett patientadministrativt system med ytterligare förbättringar. Alla remisser registrerades i systemet, men pappersremissen sparades fortfarande.
Nu börjades också ett arbete med att göra mallar som förenklade skrivandet av svarsutlåtande. Läkarna kunde själva skriva sina utlåtanden. Utlåtandet kunde också sparas i en databas.
Under 2003 infördes det senaste patientadministrativa systemet (också det tillsammans med röntgen). Nu kunde klinikerna på lasaretten och även landstingets familjeläkare och en del privata läkare sända sina remisser digitalt.
Det nya systemet gör att även bilder kan överföras digitalt mellan olika kliniker.
Kliniken har nu en smidig hantering av remisser. Problemet med remisser som är på villovägar har eliminerats.
När undersökningen är genomförd sändes de flesta undersökningsresultat digitalt till läkare som sedan skriver utlåtandet. Det går snabbt att skriva ett utlåtande tack vare färdiga mallar. Med en knapptryckning signerar läkaren sitt svar. Utlåtandet går till remittent samtidigt som en arkivering sker i en databas.
Numera förekommer ingen pappersarkivering av undersökningsresultat, utlåtande eller bilder.
Det är en stor utveckling som skett inom klinisk fysiolog. Metoder har utvecklats och nya har tillkommit. Ultraljud har revolutionerat diagnostiken för sjukdomar i hjärtat och på senaste årtiondet även på kärl.
Tack vare digitaliseringen av det patientadministrativa systemet har stora kvalitets- och tidsvinster gjorts som kommit patienterna tillgodo.